– Павел Геннадьевич, Вы рассказывали о борьбе с инсультом и о его профилактике перед самым началом нашествия ковида (см. «Инсульт: управление рисками», публикация на сайте 8 марта 2020 г.). Что изменилось за это время? Как ковид повлиял на инсульт?
– Сказать, что именно новая коронавирусная инфекция послужила причиной инсультов, не могу. Зарубежные исследования выявили около 2% случаев, когда COVID-19 приводил к инсульту. Хотя, в принципе, ковид в том числе вызывает эндотелиальную дисфункцию – поражение эпителия, выстилающего сосуды изнутри.
Что касается больничной летальности, то в 2023 г. по региону она составила 14,6%, тем самым мы улучшили доковидные показатели 2019 года (16,4%). В два ковидных года (2020–2021 гг.) летальность от инсульта доходила до 21,3%. Когда были эти две сопутствующие патологии, люди переносили инсульт гораздо хуже, по крайней мере в нашем регионе.
– Но раз ковид влияет на сосуды, значит, и на кровоснабжение головного мозга?
– Не только головного мозга. Действительно, если происходит эндотелиальная дисфункция, есть риски возникновения тромбозов чаще в венозном русле. Но инсульт – это в большинстве своем артериальный тромбоз, поэтому 2% статистически недостоверно. Есть целый миф: представление, что больных, у которых сначала случился ковид, а потом инсульт, – огромная масса.
– Если сравнить период до и после ковида, средний возраст заболевания инсультом изменился?
– За последние 10 лет инсульт очень помолодел.
Мы инсультами занимаемся с 2000 г. Раньше 30-летний с ишемическим инсультом был редкостью. Сейчас сплошь и рядом – 37–40 лет. И мерцательная аритмия у молодых, и атеросклеротические изменения в сосудах и сахарный диабет возникают чаще, чем раньше было. Но сослаться на ковид не могу: данных нет. Инсульт помолодел, но не за два года.
– По сравнению с 2020 г. как изменился процесс оказания помощи больным инсультом?
– У нас в больнице открылся региональный сосудистый центр, и пациент может пройти все этапы оказания медицинской помощи при инсульте. Терапевтическое окно для тромболизиса (растворения тромба) – 4,5 часа, а для тромбэктомии (механического удаления тромба) – 6 часов.
Если пациент поступает в первые 4,5 часа, мы ему можем сделать этапную реперфузию (восстановление кровотока), т. е. выполнить ему КТ-перфузию, КТ-ангиографию, сделать внутривенный системный тромболизис (ввести препарат, который растворяет тромбы).
Если этого мало, если тромбоз магистральной артерии головы (М1 сегмент средней мозговой артерии или внутренней сонной артерии), этот больной дальше идет в отделение рентгенэндоваскулярных методов лечения, и там ему проводится механическая тромбэктомия. То есть пунктируется бедренная артерия, вводится проводник, который доводится до тромба, и этот тромб аспирируется, то есть всасывается, вытягивается.
– Операции при инсульте часто требуются?
– Если вы говорите об операциях при геморрагическом инсульте по удалению гематомы, это совершенно другая тема. Таких операций требуется приблизительно около 10% от всех геморрагических инсультов. У нас прошло 336 человек за год с внутримозговыми кровоизлияниями, и было примерно 32-33 операции. Но это не ишемический инсульт, не стено-окклюзирующий процесс.
А если речь о тромбэктомии при ишемическом инсульте, таких больных примерно 10 на 100 тыс. населения в год. У нас в области порядка 1 млн 40 тыс. человек взрослого населения. По расчетам, около 100 человек в области в год могут получить эту процедуру.
– До установки ангиографа в 6-й больнице такого больного приходилось везти в областную больницу?
– Раньше реперфузионная терапия ограничивалась системным тромболизисом. Сейчас можем сделать так называемую этапную реперфузию: сначала тромболизис, а затем механическая тромбэктомия. Но больных с тромбозом магистральных артерий головы, которые проходят в терапевтическое окно, немного. Кроме того, очень многое зависит от объема поражения мозговой ткани, который покажет КТ-перфузия.
В инсульте есть понятия «ядро» и «пенумбра». Ядро – погибшие клетки. Пенумбра – клетки в состоянии «полутени», своеобразного сна. Они живы, но не функционируют.
Пациенту можно проводить тромбэктомию, только если объем ядра не более 7 куб. см. Потому что, когда удаляется тромб, давлением (током крови) может быть повреждена ишемизированная ткань и возникнет геморрагическая трансформация. То есть она может разлететься, лопнуть, и этот ишемический участок может налиться кровью, что негативно скажется на здоровье человека.
В прошлом году у нас прошли тромбэктомию 12 человек, и в областной больнице тоже 12. Они прошли полностью все этапы лечения инсульта. Сначала этапная реперфузия – тромболизис, тромбэктомия. Потом человеку провели базисную терапию. И потом он ушел на койки 2-го этапа медицинской реабилитации. У нас в отделении 64 инсультных койки и 15 коек 2-го этапа реабилитационно-восстановительного лечения для пациентов с заболеваниями ЦНС.
– Сколько поступает за сутки в ваше отделение больных с инсультом? Это зависит от времени года, магнитных бурь, еще чего-то?
– Особо ни от чего не зависит, в среднем за сутки госпитализируются 4-5 человек. За 2023 г. из двух неврологических отделений нашей больницы было выписано 2300 человек и 377 человек умерло, то есть в среднем 120–130 человек в месяц на каждое отделение (у нас они одинаковые – 60-коечные). Больше 90% людей привозит скорая помощь. Остальных переводим из других отделений, из других больниц, где у них случается инсульт.
Но мы работаем в приемнике не только по инсультам, везут-то в неврологию все: и эпилептические припадки, и болевые синдромы в спине, и энцефалопатию, и демиелинизирующие заболевания. Из этого потока дежурный врач-невролог должен выявить больного с инсультом и правильно провести ему терапию. У нас большая часть врачей отделения проходили обучение сосудистой неврологии в Москве и в Казани.
– А если симптомы маскируются под другие заболевания?
– У нас есть достаточно неплохое оборудование, компьютерный томограф и магнитно-резонансный томограф.
С помощью компьютерного томографа можно делать КТ-ангиографию и КТ-перфузию. А с помощью магнитно-резонансной томографии в 99,9% случаев инсульт виден уже в первые часы. Если на КТ иногда, в силу специфики этого обследования, бывает, что не видно в первые часы, мы можем сделать КТ-перфузию, ввести контрасты и в перфузионном режиме увидеть снижение кровотока в определенном участке мозга (перфузия – это ток крови, в данном случае через ткань головного мозга). А МРТ позволяет узнать даже без введения контраста, есть ли у человека инсульт, какой объем поражения.
Рентген-операционная Клинической больницы № 6
Бывает, больной поступает с неизвестным временем начала инсульта. Например, вечером лег спать нормально, проснулся – уже инсульт с парезом (снижение силы мышц). И как узнать, поступил он в терапевтическое окно, в эти 4,5 часа, когда можно провести тромболитическую терапию, или гораздо позже, когда тромболизис не показан, а противопоказан, потому что будет геморрагическая трансформация?
Узнать точно можно с помощью нескольких режимов на МРТ – это диффузно-взвешенное изображение и Т2 FLAIR (ослабленный сигнал от жидкости). Если во втором режиме инсульта не видно, а в DWI инсульт виден, то человек поступает до 4-х часов, можно проводить тромболитическую терапию, этапную реперфузию. Еще на МРТ делаем магнитно-резонансную ангиографию, когда тоже можно увидеть тромбоз магистральной артерии головы.
В ноябре прошлого года к нам поступил молодой мужчина – 38 лет. У него как раз была окклюзия, то есть полная закупорка внутренней сонной артерии. Поступил с ночи утром, время начала инсульта неизвестно. Мы ему сделали МРТ в двух режимах и магнитно-резонансную ангиографию. И увидели тромбоз М1 сегмента среднемозговой артерии и то, что можно ему проводить тромболизис (этапную реперфузию). Сделали тромболизис, потом тромбэктомию, потом оставили его на койке второго этапа реабилитации. Человек ушел на своих ногах.
– Павел Геннадьевич, у вас всего 4,5 часа от начала инсульта на тромболизис, плюс вы должны успеть сделать человеку довольно сложное обследование. Как это все происходит?
– В сентябре прошлого года вышел новый местный порядок оказания медицинской помощи больным инсультом, который регламентирует концентрацию большей части больных на региональный сосудистый центр и доставку со специальной шкалой моторного дефицита. Кроме того, есть стандартная операционная процедура внутри нашей организации, регламентирующая порядок выполнения определенных процедур по маршрутизации.
Все происходит на 1-м этаже. Дежурный врач-невролог в неврологическом приемнике увидел инсульт, спросил время начала, спросил про сопутствующие патологии, спросил, какие препараты человек принимает, потому что есть определенные противопоказания.
Анамнез собран. Если человек поступил с инсультом в терапевтическое окно, ему вне всех очередей делается КТ.
Если на КТ врач увидел, что инсульт ишемический (крови нет в голове), медсестра неврологического приемника звонит в процедурную на 1-м этаже: есть больной, которому нужно поставить кубитальный катетер (специальный катетер в периферическую вену).
Пока одна медсестра ставит катетер, другая медсестра из отделения уже приносит тромболитик. Он вводится больному струйно прямо на столе компьютерной томографии либо в противошоковой палате на первом же этаже, и терапия уже началась. И пациент готов к введению контрастного вещества.
Пациенту выполняют СКТ-ангиографию, СКТ-перфузию и по результатам решают, возможно ли поведение тромбэктомии. Потому что, например, если тромбоз в сегменте М2 среднемозговой артерии, то провести эту процедуру технически невозможно. В этом случае можно обойтись системным тромболизисом.
Если видим тромбоз магистральной артерии головы (М1 сегмент среднемозговой артерии или внутренней сонной артерии), тогда есть техническая возможность выполнить тромбэктомию. Но, напомню, ядро должно быть меньше 7 куб. см. Тогда везем пациента сразу в рентген-операционную, тоже на 1-м этаже.
В принципе, в течение часа мы можем больному сделать тромболитическую терапию, обследовать на предмет тромбоза магистральной артерии головы и подать на стол тромбэктомии.
– Вы засекали время?
– Мы по секундомеру засекали. Рекорд – 40 минут, но этот пациент поступил в 8 часов утра с небольшим, когда приемники пустые и бригады не заняты. Обычно все происходит в течение часа.
– Как это в сравнении с ведущими центрами где-нибудь в Москве?
– Зависит от того, какие центры. Есть многопрофильные центры, которые работают на ургентную патологию, как мы, то есть туда везут все. А есть центры, которые выбирают больных, например Федеральный центр мозга и нейротехнологий в Москве, где за год проходит всего 350 человек.
У нас за год проходит 1300.
В ургентных больницах в Москве должны такого больного подать в рентген-операционную точно так же, как мы, в течение часа. У некоторых, как рассказывают коллеги, бывает 40 минут.
– В результате тромболизиса больные всегда восстанавливаются?
– Тромболитик не волшебство, которое может любые тромбы разъесть, лизировать. Если тромбоз маленький, то его можно «пробить». К сожалению, если тромбоз протяженный, эшелонированный, то тромболитик этот тромб не уберет. И нужно будет делать механическое изъятие тромба. Здесь доктор должен сопоставить все риски и взять на себя ответственность, это нелегко бывает иногда.
В прошлом году в области 522 человека получили тромболитическую терапию. У нас в больнице в двух отделениях – 210 человек: около 130 человек на ул. Стасова, остальные – на ул. Гагарина.
– Значит, из всего количества инсультов ранние составляют лишь небольшую часть? Как же лечат остальных?
– В 4,5-часовое окно поступает приблизительно 37-38% пациентов с инсультом. Из них многие имеют противопоказания к тромболизису: прием антикоагулянтов, низкие показатели тромбоцитов, сопутствующие патологии (декомпенсированная онкология, например), свежий инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе в течение 3-х месяцев, абсолютно любые кровотечения и пр. Ввести-то тромболитик можно, а потом закровит, например, из язвы желудка, и не остановишь.
Поэтому у нас вышел приказ, где регламентируется, что скорая помощь обязательно должна тщательно собирать подробный анамнез у пациента: что принимал, когда принимал последний раз, чем болел и пр. Для этого были прочитаны лекции врачам скорой медицинской помощи.
Инсульты разные бывают. Часть геморрагические (есть кровь в голове), часть инсультов лакунарные, когда маленький очаг. Большая часть больных с инсультами поступили не в терапевтическое окно, а через 6–12 часов после начала. Реперфузию уже не сделаешь, но базисную терапию пациенты получат.
– Расшифруйте, пожалуйста, что значит базисная терапия?
– Например, человек не глотает – поставят зонд и окажут нутритивную поддержку. Не выводится моча – поставят катетер, чтобы моча не инфицировалась. Лечение положением проводят, поворачивают, чтобы не было пролежней и пневмонии. Проводят профилактику венозных тромбоэмболий, делают пневмомассаж. Базисная терапия огромна. После выхода приказа Минздрава № 788 первый этап медицинской реабилитации проводится у нас в отделении.
– Тем, кто не попал в терапевтическое окно, предотвратить более тяжелые последствия инсульта невозможно?
– Базисная терапия дается в любом случае.
Раньше, где-то в конце 1980-х, инсульты скорая помощь не брала, они лечились на дому, потому что не было специализированных отделений.
Прошло какое-то время, и начали строить инсультные центры. Пенза была одной из первых, где появился такой – на ул. Гагарина, в бывшей 1-й больнице (сейчас это филиал 6-й). Было ограничение по возрасту, с комой оставляли дома – участковые терапевты назначали симптоматическую терапию.
Потом появилась базисная терапия инсульта. Большую часть больных начали возить в больницу, уже и с комой начали возить в начале 2000-х.
Потом появились сосудистые центры. Появились тромболитики (первые препараты могли давать серьезные осложнения), их вводили только тем, кого привозили в первые 3 часа. Остальным шла базисная терапия.
Сейчас есть реперфузионные технологии, но только для ранних инсультов, потому что, когда мозг погиб, его уже ничем не спасешь, бесполезно что-то делать. Мало того, высока вероятность, что человеку сделаешь хуже и будут осложнения.
Реперфузию можно сделать только тем людям, которые поступили в терапевтическое окно. Это клинические рекомендации, это постулат. Но границы расширяются. Если раньше было 3 часа, сейчас уже 4,5 часа.
Тромбэктомию можем сделать только до 6 часов, но в перспективе можно будет до 12 и даже до 24 часов, при условии, что при КТ-перфузии очаг ядра меньше 7 куб. см, а пенумбра может быть любой.
Понимаете, медицина сейчас такая, что нельзя делать все что хочешь. Раньше был доктор-творец: захотел сделать – сделал. И что будет – неизвестно. Так нельзя, потому что первая заповедь медицины – не навреди. На этом медицина и стоит: уж лучше ничего не делай, но не делай так, чтобы человеку было хуже.
Интервью взяла Екатерина Куприянова
