Дмитрий Зиновьев: между пожарником и стратегом

– Дмитрий Юрьевич, в прошлом году больница им. Г. А. Захарьина отметила 40-летний юбилей. Ее появление стало значимым событием не только городского и областного масштаба: об открытии новой современной больницы в Пензе писали даже столичные газеты.
Удается ли сегодня больнице идти в ногу со временем?
– На сегодняшний день больница им. Г. А . Захарьина остается одной их крупнейших в Пензенской области. В нашем лечебном учреждении развернуто 1125 коек. Работу больницы обеспечивают 1600 человек.
Режим работы – 24/7/365. И так – все 40 лет. То есть все эти годы больница работает в круглосуточном режиме, оказывая экстренную и неотложную специализированную помощь жителям нашей области.
Мы, безусловно, стараемся идти в ногу со временем. Как в плане оснащения больницы современным высокотехнологичным оборудованием, так и в плане постоянного повышения квалификации нашего персонала.
Но состояние материально-технической базы больницы за прошедшие 40 лет принципиально не поменялось, а требования к качеству оказания медицинской помощи существенно возросли.
Поэтому на сегодняшний день внутреннее устройство помещений нашей больницы не соответствует санитарно-эпидемическим нормам. Мы вынуждены признать, что у нас отсутствуют необходимые площади для обеспечения лечебного процесса, у нас скученность пациентов в палатах, отсутствует современная вентиляционная система, есть ряд других проблем.
В Японии, например, существует норматив: лечебное учреждение может находиться в одном здании 15 лет. После этого здание сносят, а больница переезжает в новые, вновь построенные помещения, которые соответствуют современным стандартам.
А у нас норматив полной амортизации для здания – 100 лет. И у нас денег нет даже, чтобы его нормально и своевременно отремонтировать. Мы в одном месте чиним – в другом рвется.
Мы только в прошлом году, наконец-то, во всей больнице заменили старые окна. Поставили порядка 350 пластиковых окон в зиму. А до этого лет пять забивали старые деревянные рамы полиэтиленом, чтобы из них не дуло. А на дворе XXI век!
– Но центральные СМИ транслируют, что заложенные бюджетом деньги на здравоохранение исправно выделяются.
– Спрашиваю однажды сына: «Ты уроки выучил?» Ответ: «Учил!»
Мы сегодня вынуждены работать в ситуации, когда тарифы на оказание медицинской помощи в рамках ОМС принципиально не повышались последние несколько лет.
Однако все мы знаем, что произошло с ценами за последние годы. Взять хотя бы те же медикаменты. А ЛПУ закупают лекарства и расходные материалы по рыночным ценам.
То есть сумма, выделенная больнице на медикаменты, осталась та же, а цена этих лекарственных препаратов возросла, и подчас существенно. Какой результат?
То же самое и с расходными материалами. А расходных материалов больница потребляет колоссальное количество: это и перчатки, и шприцы, инфузионные среды, катетеры различные, зонды, мочеприемники.
Большая проблема существует с медоборудованием. Оно периодически обновляется. Но в нашей больнице на компьютерные томографы самая высокая нагрузка в области. И с учетом этого обновлять их нужно чаще.
У нас сейчас два КТ сломаны. На один идут запчасти. Со вторым сейчас разбираемся, ждем представителя от фирмы-производителя. Если мелкая поломка, мы сами справимся с этой ситуацией.
А если нужно будет менять рентгеновскую трубку в КТ, то это 11 млн рублей.
Государственные ЛПУ недофинансированы по причине недостаточных тарифов на оказание медицинской помощи процентов на тридцать. Мы вынуждены работать в ситуации хронического дефицита текущего финансирования.
Я уже не говорю про зарплату. На сегодняшний день по всей стране медики публично выражают свое недовольство уровнем оплаты труда.
– В этом вопросе вроде бы появилась некоторая надежда: президент дал поручение министру здравоохранения разработать новую систему оплаты труда медиков.
– Главное, чтобы аналитиков, занятых этим вопросом, не ввела в заблуждение официальная статистика. Посмотрят на среднюю зарплату врачей по стране и скажут: да ладно, они и так нормально получают (средняя зарплата врачей по России и в ПФО приблизительно равна 35 тыс. рублей – «УМ»).
А средняя зарплата – это же определенная эквилибристика: люди столько получают, потому что работают на полторы-две ставки.
Аналитики – счастливые люди. Они же не знают, что такое отработать ночь и принять 40 человек с острым инфарктом миокарда или 25 с инсультом. И ладно бы ты потом пошел домой отдыхать. Нет, у врача после ночного дежурства – дневная работа.
Я в советское время сам так работал – 36 часов на ногах. Хорошо, если ночью тебе удалось прикорнуть, а если везут и везут, и ты всю ночь не отходишь от операционного стола?
Но интенсивность труда врачей и медперсонала сегодня существенно выше, чем в советское время. Раньше было больше времени на отдых.
Сегодня интенсивность труда врача колоссальная. Прежде всего она связана с высокой технологичностью, с возросшими ожиданиями на скорость, на качество оказания медпомощи со стороны пациентов и их родственников.
При такой интенсивности труда, конечно, люди начинают уходить в частные ЛПУ или уезжают в Москву, например. Человек всегда ищет, где ему будет лучше: либо нагрузка меньше при равноценной зарплате, либо зарплата выше за ту же нагрузку.
Как следствие еще одна проблема – кадровый голод в больницах. Сегодня даже целевые направления мало кого держат. Люди выплачивают контрибуцию и уходят. Потому что здоровье дороже.
Да, есть врачи, которые зарабатывают больше, чем главный врач. И я рад этому.
Но каким образом это происходит? Они стоят за операционным столом и оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь, за которую предусмотрены доплаты.
Для нашей больницы обычное дело, если в операционных в неэкстренный день до 20-21 часа горит свет – идут операции. Хотя у врача нормированный рабочий день. Он в 15 часов может уйти домой, но хирург стоит у стола. И не только хирург, а целая бригада, потому что операция – это коллективный труд.
И мы не имеем права работать по-другому. Во-первых, пациент должен своевременно получить медицинскую помощь. Во-вторых, содержание таких операционных – дорогое удовольствие, поэтому она не должна простаивать, должна работать интенсивно.
– Недавно центральные и региональные СМИ озвучили, что главные виновники несправедливых зарплат медиков – главные врачи медучреждений.
– Ситуация, в которой сейчас приходится работать государственным мед-учреждениям, возникла в результате системного кризиса в здравоохранении.
Конечно, всегда проще найти стрелочника, чем выяснить истинную причину и устранить ее.
Что касается заработных плат, то до реформы здравоохранения на территории России существовала единая отраслевая система оплаты труда. Затем формирование системы оплаты труда вменили в обязанность регионов исходя из территориальных финансовых возможностей.
И каждый регион стал ее формировать, исходя из наполняемости своего бюджета. Поэтому и зарплаты медработников на территории России сейчас заметно отличаются.
И до тех пор, пока не пройдут принципиальные изменения к лучшему в СИСТЕМЕ, главные врачи будут работать кризисными управляющими, будут «тушить пожары», а не заниматься стратегическим планированием, основной своей работой, и будут во всем виноваты.
Хотя, я считаю, несмотря на сложную ситуацию, стратегическое планирование в больницах все же присутствует.
– Например?
– Например, мы активно работаем над разработкой проекта нового приемного отделения.
Существующее приемное отделение было отремонтировано в 2011-2012 гг. Отделение до сих пор находится в хорошем состоянии.
Но в последние годы в нашу больницу увеличился поток пациентов из районов области: количество обращений выросло в среднем до 300 в сутки.
Только 30% обратившихся в итоге госпитализируются, но осматривают всех, и это очень большая нагрузка на отделение, на его персонал. Кроме того, изменились требования и условия оказания экстренной медицинской помощи.
Например, стали актуальными вопросы сортировки пациентов, обратившихся за медицинской помощью: реанимационный больной не должен пересекаться с амбулаторным пациентом.
Есть ряд других важных требований к приемному отделению, для соблюдения которых не хватает площадей, инженерных коммуникаций.
В связи с этим больнице им. Г. А. Захарьина требуется новое современное приемное отделение. Мы активно работаем над этим вопросом. На данном этапе смогли получить деньги на разработку проектно-сметной документации. К Новому году проект нового приемного отделения больницы будет готов.
А дальше многое будет зависеть уже от совместных усилий руководства больницы, Министерства здравоохранения и правительства нашей области. Необходимо определить источники финансирования для реализации этого проекта.
Еще один значимый проект – региональный сосудистый центр на базе нашей больницы.
В рамках федеральной программы уже запланирована закупка ангиографа. Для его монтажа требуется специальное помещение. Это не просто пристрой построить к больнице. Это высокотехнологичная операционная, со своей вентиляционной системой, системой освещения, подводкой газов, со своей энергосистемой.
В этой операционной должна быть предоперационная, должны быть условия для обработки инструментов и прочее, и прочее.
Мы уже подготовили ПСД на эту операционную. И со следующего года больница им. Г. А. Захарьина должна взять на себя оказание медицинской помощи в объеме регионального сосудистого центра.
Кроме того, полтора года назад мы начали реализовывать в нашей больнице проект по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности. Мы затеяли эту работу с ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, который осуществляет методическое руководство.
– В чем новизна этого проекта? Тема безопасности медицинских услуг вроде бы не нова для лечебных учреждений. Для этого существуют СанПиНы и прочие нормативные документы.
– Повторюсь: требования к оказанию медицинской помощи, стандарты лечения за последние годы очень серьезно поменялись. Многие правила устарели, многие ситуации в них не были предусмотрены.
Сегодня, чтобы предоставить качественные и безопасные медицинские услуги, больница должна постоянно поддерживать определенный уровень квалификации персонала, уровень контроля за обеспечением расходными материалами, уровень безопасности и работоспособности сложнейшего медоборудования, вентиляции, контроля за стерильностью.
Персонал больницы должен четко знать и выполнять алгоритм действий в тех или иных ситуациях. Условно: лекарство должно быть разведено по определенным правилам, персонал руки обрабатывает определенным образом (не просто сполоснул под краном), определенным антисептиком, который должен быть конкретным для каждого ЛПУ. Потому что есть такое понятие, как внутригоспитальная флора, которая воспиталась здесь, в учреждении, и которая устойчива к разным видам антибактериальных препаратов, антисептиков.
То есть каждое ЛПУ эти правила безо-пасности предоставления медицинских услуг должно разработать конкретно под себя, под свои условия, конечно, с учетом существующих СанПиНов.
Чтобы персонал знал и выполнял эти алгоритмы, они должны быть четко сформулированы и документально закреплены. Потому что там, где появляется люфт, разночтения – можно так, а можно и так, – появляются риски для здоровья пациентов.
Однако эта внутренняя система качества и безопасности оказания медицинских услуг страхует не только наших пациентов. Она страхует больницу от системных ошибок. Она помогает нам проводить внутренний аудит по четким критериям, устранять погрешности в нашей работе и прогнозировать и минимизировать риски.
За прошедшие полтора года мы разработали порядка 200 регламентов, подготовили порядка 30 внутренних аудиторов. В процессе внедрения на нашем горизонте появился разработчик программы «Каскад», который работает в атомной отрасли. И мы совместно адаптируем програмный продукт под наши требования и нужды.
Мы имеем возможность проводить внутренний аудит с помощью девайсов, с загрузкой фотографий, сформировать отчеты проверок, спланировать работу по исправлению ошибок в электронном виде.
Это очень удобно. Программа позволяет анализировать динамику от аудита к аудиту: когда и какие нежелательные события произошли, какая работа по
обучению персонала была проведена, что изменилось.
– А какие-то новые стандарты оказания медицинской помощи появились в работе вашей больницы?
– В рамках реализации вышеуказанного проекта, например, мы начали «кольцевать» наших больных.
У нас три вида браслетов. Желтый – наличие аллергии у больного. Красный – есть опасность падений больного. Белый – это неидентифицированные пациенты.
Эти браслеты сигнализируют медперсоналу о необходимости особого отношения к пациенту. Например, не дать ему выйти в коридор, когда там моют полы, внимательно изучить его аллергологический анамнез.
От этих, казалось бы, мелочей зависит профилактика падений, травм, нежелательных побочных действий лекарственных средств.
Еще пример. Несколько лет назад у нас были финны, и они утверждали, что если в реанимации медицинский работник 200 раз в сутки обработает руки антисептиком (при каждом подходе к больному), то возникновение госпитальной инфекции снизится на 30%.
А это уменьшение количества серьезной дополнительной антибактериальной терапии, это, помимо экономии денег, уменьшение серьезного токсичного воздействия лекарственных препаратов на пациента. То есть преимущества вырастают в разы.
Потому что после массивной антибактериальной терапии снижается иммунитет. Пациенту, помимо препаратов, требуется дополнительное питание и прочие расходы на реабилитацию. Расходы не только у больницы, но и у семьи.
Этот постулат можно было принять или не принять. Мы его проверили. Исследовали флору и убедились, что постулат верен. Стали в этом направлении работать.
В начале октября этого года в Москве проходила конференция по качеству и безопасности оказания медицинских услуг. На секции по хирургической безо-пасности я докладывал об опыте работы нашей больницы, и он был высоко оценен нашими коллегами.
– Больница им. Г. А. Захарьина является клинической базой для подготовки студентов Пензенского медицинского института. В последнее время звучали претензии в адрес этого вуза, что поток студентов-медиков слишком большой, что это мешает нормальной организации лечебного процесса в больницах.
– Мы не ощущаем это как проблему.
На базе нашей больницы размещены кафедры института повышения квалификации врачей, проходят обучение студенты медицинского вуза, практикующие врачи.
В этом вопросе, я считаю, раздражительность должна уйти на второй план: шашками махать не надо, надо искать консенсус.
Студентов много, и у нас не хватает площадей под обучение? Находим выход: отрегулировать потоки учебным расписанием. Кто-то приходит в первую смену, кто-то – во вторую, часть студентов – в субботу.
У больницы были пустующие помещения, и мы совместно с ПГУ нашли возможность их отремонтировать для проведения занятий.
Эти проблемы решаемы.
И потом: любое «много» можно использовать в своих целях. В виде помощников, например.
Я считаю, что мы без подготовки студентов никуда. Это наше будущее. Это дает нам возможность присмотреться к молодым коллегам и принимать на работу тех, кто прошел стажировку именно на нашей базе.
– Дмитрий Юрьевич, осталась ли тема, которую мы не затронули в разговоре, но Вы считаете нужным ее обозначить?
– Очень огорчает, что сегодня, если где-то что-то плохо в здравоохранении, виноват врач. Хотя, поверьте, вероятность попасть на неквалифицированного врача, который может принести вред пациенту, очень невелика.
Я не спорю: есть в здравоохранении отрицательные моменты. Но не врачи виноваты, что человек сначала пил три недели, а потом врачи не смогли его спасти.
Если престарелый пациент поступает в стационар уже с запущенным заболеванием, пролежнями, за медицинской помощью ранее не обращался, то это не врачи виноваты.
Мы же не боги. И у нас нет волшебных таблеток и капельниц в арсенале.
Надо верить в рекомендации врача. Поверьте, методы профилактики заболеваний просты, дешевы и действительно предотвращают серьезные заболевания. Необходимо прививаться по всем рекомендациям врачей за исключением случаев медицинских противопоказаний.
Сейчас, например, отучи людей курить, и на 5 лет поднимется продолжительность жизни.
Мы можем провести ВМП, поставить человеку стент, но, если после этого он опять начнет курить, стент снова обрастет бляшками и забьется.
Выздоровление – это всегда консенсус врача и пациента.
Поэтому всем участникам лечебного процесса – терпения, здоровья и счастья!
Интервью взяла
Марина МАНУЙЛОВА