Коронавирус глазами пульмонолога

Врач-пульмонолог Нина Назарова – уроженка г. Кузнецка Пензенской области. В 1984 г. окончила Куйбышевский медицинский институт им. Д. И. Ульянова по специальности «лечебное дело». Проходила интернатуру на базе Пензенской областной больницы им. Н. Н. Бурденко, где затем и осталась. Работала пульмонологом в 6-й больнице, а сейчас возглавляет пульмонологическое отделение 4-й больницы с 2011 г.

– Нина Васильевна, почему Вы выбрали специализацию «пульмонология»?
– Это такая профессия «на острие ножа».
У нас серьезные пациенты, которых порой привозят на каталках: тяжелые пневмонии, ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких с тяжелой дыхательной недостаточностью), бронхиальная астма (астматический статус). Привозят тяжеленных пациентов, а они уходят на своих ногах. Для любого врача это престижно, и это то, что вызывает адреналин. Раньше мы и эмпиемы лечили, и абсцессы, расположенные субплеврально, пунктировали (теперь это делают торакальные хирурги). У нас в отделении до ковида проводилась бронхоскопия.
– Тогда, конечно, вопрос: «ваших», пульмонологических пациентов не стало же меньше?
– Они сейчас лечатся в 6-й больнице. Но максимальное количество наших пациентов – это ХОБЛ и бронхиальная астма, они получают амбулаторное лечение. Наши хроники должны получать базисную терапию в виде ингаляций пожизненно.
Другое дело, что идет коррекция приема ингаляторов согласно новым клиническим рекомендациям и международным программам.
Каждый год в октябре проводятся пульмонологические конгрессы, где до врачей-пульмонологов доводятся самые последние сведения по всем легочным заболеваниям. Нынешний год единственный, когда я не смогла поехать в связи с коронавирусной инфекцией, но конгресс проводился онлайн.
– С какого времени 4-я больница работает как ковидный госпиталь?
– Первые пациенты с пневмониями и подозрением на новую коронавирусную инфекцию появились 30 марта, а потом их становилось все больше. Еще один момент – когда мы начинали, мы работали как сортировочная площадка: к нам переводили из КИМа (ПОКЦ СВМП) пациентов с отрицательными мазками, а КИМ забирал всех, у кого положительный тест на коронавирус.
Сначала мазки исследовались в центре гигиены и эпидемиологии.
В конце сентября 2020 г. в больнице появилась своя лаборатория для ПЦР-диагностики коронавируса.
– На сколько коек рассчитан ковидный госпиталь в 4-й больнице сейчас и сколько было, когда он открывался в апреле?
– У нас сейчас 450 коек, включая 17 коек реанимации.
Сначала было 279 – столько коек в нашей больнице было предназначено для лечения терапевтических пациентов. А потом прибавили до 350, и сейчас до 450. Дело в том, что у нас ушло ожоговое отделение, которое занимало целый этаж. Теперь там третье инфекционное отделение. Мы сейчас полностью работаем под ковид.
– Сколько с начала апреля в 4-й больнице пролечили больных пневмонией и коронавирусом?
– Мы посчитали, где-то около 5 тысяч у нас прошло за это время.
– Сколько лежит больных сейчас? Приходится класть в коридоры?
– Больных на сегодняшнее утро было 442. Но у нас вчера был день поступления. Поступление идет по графику: день – в госпиталь ветеранов, день – к нам. Вчера мы делали компьютерную томограмму и, конечно, поступило очень много больных.
Боксированных палат у нас нет, но стараемся в палату помещать одновременно поступающих пациентов. Если все не выписались одновременно, стараемся перемесить в другую палату поступивших одномоментно.
– Вы госпитализируете всех, кого привозит скорая, или в зависимости от текущей загрузки в других больницах?
– У нас в больнице лечатся пациенты с ковидной инфекцией, осложненной двухсторонней полисегментарной пневмонией. Есть и те, кого привозит cкорая помощь на КТ, пневмонии при обследовании не выявляется. Они лечатся амбулаторно.
По медицинским показаниям КТ делается на 4-5 день болезни, в зависимости от ситуации, возраста, клинической картины (температурная реакция, одышка). До 25% поражения легких мы можем отпускать на амбулаторное лечение, если у человека нет тяжелой сопутствующей патологии, которая усугубляет процесс. Если поражение свыше 25%, т. е. КТ-2, уже обязательна госпитализация.
Мы каждый день подаем сводку о том, сколько у нас в больнице человек, сколько тяжелых пациентов, сколько в реанимации, сколько на ИВЛ. Все это мониторируется Минздравом три раза в день. И уже с учетом анализа этих данных определяются дни нашего дежурства по госпитализации.
Это все согласно маршрутизации, которую нам определяет Минздрав.
– Тяжелые больные к вам тоже попадают?
– Согласно маршрутизации попадают и с 50-75% поражения легких, и выше, это тяжелые. Госпитализация тяжелых осуществляется в нашу больницу и КИМ, в госпиталь ветеранов, как правило, средней степени тяжести. У нас 4 вида доставки кислорода: это кислородный концентратор, это подводка кислорода к каждой кровати, и в реанимации неинвазивная и инвазивная ИВЛ.
В областную больницу мы переводим только тех пациентов, у кого ковидная инфекция вызывает такие осложнения, как инфаркты, либо инсульты, либо переводим в чистую зону больницы
им. Бурденко на реабилитацию. Это те, кто имеет 2 отрицательных мазка, но при этом симптомы, на которые нужно обратить внимание: вируса уже нет, а следствия его в виде низкой сатурации (гипоксия) или других осложнений остались.
Например сформировался поствоспалительный фиброз на фоне коронавирусной инфекции, и уровень кислорода в крови не восстанавливается. Или было большое поражение, и требуется время, чтобы уменьшить этот фиброз, чтобы легкие заработали лучше.
– Много таких людей?
– Это единичные случаи, в каждом отделении 2-3 человека, не больше. Основную массу мы выписываем, потому что эта инфекция острая. Переводим на амбулаторный этап лечения и расписываем лечение каждому по пунктам. Потому что нужно время на восстановление организма (реабилитацию). Две недели после выписки пациенты находятся на самоизоляции с нашими рекомендациями и проводят лечение уже под контролем своего врача общей практики.
– Вы как пульмонолог видите какие-то особенности течения этой новой болезни?
– Любую болезнь надо прочувствовать, надо время, чтобы видеть результаты своего труда. Мы же никогда раньше с такими больными не занимались. У меня, например, это третья эпидемия. Дважды мы прошли свиной грипп H1N1. Первый раз в 6-й больнице в 2009 г., и в 2014 г. было уже здесь. Тогда было много пациентов. Но такое количество пациентов, и тяжелых, как мы увидели сейчас, – это, конечно, первый раз.
Работая с коронавирусной инфекцией с весны, мы приобрели опыт в лечении ковида. Мы научились осуществлять более дифференцированный подход к пациентам: в силу возраста, в силу сопутствующей патологии. Естественно, мы проводим лечение согласно Временным методическим рекомендациям и, естественно, идет анализ проведенного лечения. Наши ученые предложили нам самые новые клинические рекомендации в 9-й версии. У нас есть три большие группы препаратов: противовирусные, антибиотики – по показаниям, антикоагулянты, которые назначаются всем. А дальше – симптоматическая терапия. У кого мокрота – отхаркивающие, муколитики. У кого болевой синдром – обезболивающее. По последней версии мы назначаем гормоны, которые имеют противовоспалительный эффект.
Так что стандарты общие, но есть нюансы. И в наших клинических рекомендациях даются рекомендации по лечению коронавирусной инфекции обязательно с лечением сопутствующих заболеваний: будь то гипертония, астма или ХОБЛ. Естественно, на фоне ковида все эти заболевания декомпенсируются, поэтому параллельно с лечением ковида мы лечим эту патологию.
– Сейчас в Интернете много пишут про повторное заражение ковидом, якобы кто-то переболел весной, потом осенью заболел опять. У вас такое было?
– Пока повторные заражения никто не подтвердил. Не надо забывать, что могут быть и другие виды вирусного поражения. Никто не отменял грипп, ОРВИ и т. д. Мы в настоящее время имеем право подтвердить коронавирусную инфекцию не только по мазкам из зева и носа, анализам ПЦР, но и по антителам. Но оценка состояния по антителам не всегда является достоверной. Иммуноглобулин М, который отвечает за острый процесс, уходит долго. То есть процесс клинически завершен, а иммуноглобулин М еще держится в крови. G-антитела как бы говорят о сложившемся иммунном ответе.
– Каков коллектив тех, кто работает с ковидом?
– Коллектив у нас относительно молодой: 39 врачей, 7 врачей-стажеров, 135 медсестер и 25 санитарок. Но большинство наших молодых врачей не вчерашние студенты, а имеют стаж работы несколько лет. Это самый работоспособный возраст, когда уже накопился свой небольшой опыт.
Руководители трех инфекционных отделений – доктора с большим опытом работы. Заведующая 1-й инфекцией работала в 3-й больнице терапевтом, а терапевты лечили и пневмонии, и ХОБЛ, и бронхиальную астму. Заведующая 2-й инфекцией – аллерголог со стажем больше 25 лет. У меня стаж 36 лет, сейчас я заведую 3-м отделением.
К нам пришли помочь доктора Пензенского института усовершенствования врачей, Пензенского мединститута. У нас, пройдя обучение по ковиду, работают эндокринологи и помогают нам в лечении больных с сахарным диабетом. Потому что вирус, к сожалению, поражает все органы и системы: и головной мозг, и поджелудочную железу.
– Нина Васильевна, а как коронавирус влияет на мозг?
– Мы наблюдаем единичные случаи даже психозов, иногда вызываем на помощь психиатрическую бригаду. Были пациенты, которые спрашивали: доктор, а что со мной вчера было? Бывает, становятся и возбудимыми, и неуравновешенными.
– Это зависит от возраста?
– Абсолютно не зависит. Мы и в 90 лет в нормальном состоянии людей выписывали. Мы для себя сделали вывод, что настрой пациента играет большую роль. Если человек настроен на выздоровление, процесс идет быстрее.
Широко применяется дыхательная гимнастика. Всегда говорила, что чем больше работают легкие, тем они здоровее. Легкие – это воздушный орган, и они должны работать. Каждому пациенту рекомендуем обычные упражнения, которые рекомендуются в послеоперационном периоде, чтобы легкие работали. На фоне тяжелой ковидной инфекции у нас были такие осложнения, как пневмотораксы,
т. е. легкое надрывалось от резкого кашля и воздух поступал в плевральную полость. К сожалению, от таких осложнений никто не застрахован.
– Наверное, врачи уже устали за полгода работы в условиях ковидного госпиталя, а эпидемия продолжается. Никто не уходит?
– Во-первых, работать надо, это однозначно. Во-вторых, у нас коллектив очень хороший, дружный. Есть, конечно, те, кто ушли, но это единицы. Одна доктор по семейным обстоятельствам переехала в Саратов. А другая после ординатуры полгода отработала и поехала в Москву учиться на ревматолога, потому что мечтала об этом.
Но из-за того, что трудно, никто работу не бросил.
Работать, я считаю, везде нелегко. Мы все вместе друг другу помогаем.
Интервью взяла
Екатерина КУПРИЯНОВА