Здравоохранение: взгляд изнутри

В ответ один из депутатов (по этическим соображениям его фамилию не называем) сказал: «Моя семья – свидетель модернизации здравоохранения. В понедельник 40 дней будет». И рассказал, как умер его родственник из-за не оказанной в стационаре вовремя медицинской помощи.
Депутатов больше всего насторожило, что, по словам заместителя министра, «всё хорошо». А они на личном опыте знают: очереди в поликлиниках бесконечные, пациенты недовольные, врачи отвечают: жалуйтесь.
Единственный недостаток, который отметила Оксана Чижова, – укомплектованность врачами общей практики в Пензе составляет 54% (это первый уровень оказания медпомощи). При этом добавила, что набор в медвуз вырос на 60%, что мы единственная область, где педиатрам доплачивают 20 тыс. руб. (везде 10 тыс. руб.).
Чтобы узнать ситуацию изнутри, корреспондент «УМ» побеседовал с двумя опытнейшими врачами на условиях анонимности: один из них работает в скорой помощи, другой –  в стационаре.
Бесконечные проблемы скорой помощи
«Вам никто не даст истинную информацию. И мне, если фамилию свою назову, тут уже не работать никогда. Проблем – ворох. Вдобавок ко всему, с 15 мая скорая помощь начала работать по новому приказу Министерства здравоохранения РФ об утверждении порядка оказания скорой и неотложной помощи.
* * *
Самая острая проблема – нехватка кадров. Поймите, чтобы работать в скорой помощи, нужен определённый тип мышления. В стационаре диагноз не поставят без вороха анализов, а здесь надо очень быстро принять решение, уметь увидеть, уметь спросить то, что больной не всегда скажет.
По федеральным нормативам на 10 тыс. населения положена 1 общепрофильная бригада скорой помощи. В Пензе должно быть 50  одних только общепрофильных бригад. По факту – всего 37, включая 10 специализированных (реанимационные, педиатрические, психиатрические).
Люди вообще не отдыхают, порой без обеда до 5 вечера работают. Бывает, за сутки бригада выполняет 26 вызовов. Одна бригада – это 4 смены людей, они должны сутки работать – трое суток отдыхать. Из-за нехватки людей работают практически все сутки через сутки. И даже подряд, если вдруг кто-то заболел.
Чтобы меньше платить, всех поголовно заставляют писать заявление на совместительство. Официально допускается 1,5 ставки, но по фактически отработанному времени получается и 2 и 2,5 ставки.
В службе скорой помощи катастрофически не хватает кадров не только в выездных бригадах. По новому приказу, на каждые 20 тыс. вызовов в год положено 5,25 ставки старших врачей – тех, кто в диспетчерском пункте оказывает консультативную помощь, ведёт документацию и пр.
В Пензе не бывает меньше 500 вызовов в сутки (осенью и 800, и 900 бывает) – старших врачей должно быть 50. А работает 2 основных и 5 совместителей, которые могут выйти всего 2-3 раза в месяц.
* * *
По новому приказу убрали кардиологические, хирургические, неврологические бригады.
Теперь все бригады общепрофильные – линейные. (Есть ещё 3 педиатрических, 5 реанимационных, одна из которых детская, и 2 психиатрических.)
Убрали санитаров из бригады – теперь только фельдшер и врач. И теперь вместо врача бригада может быть укомплектована фельдшером с правом самостоятельной работы, который получает специальную надбавку за ответственность. (И зарплата такого фельдшера практически равна зарплате врача скорой помощи.)
Врачи (или фельдшеры) общепрофильных бригад должны уметь лечить всё и разбираться во всём.
Конечно, на взгляд врачей, это неправильно: в условиях, когда растёт количество сердечно-сосудистых заболеваний, количество инсультов, инфарктов, убирать специалистов с догоспитального этапа.
В неотложной помощи существует правило золотого часа: очень важно, как быстро и как квалифицированно оказана помощь именно в течение первого часа.
Раньше существовала своя очередь для обычных бригад и специализированных. Врачи-то те же самые остались и негласно стараются посылать на вызовы бригады по профилю. Но это – «для внутреннего пользования».
Официально все бригады – общепрофильные, линейные, а кардиологи и неврологи в штатном расписании числятся просто как врачи скорой помощи.
Если действовать строго по приказу, все бригады надо поставить в общую очередь. И кто на какой вызов попал – фельдшер или кардиолог – неважно. Раньше фельдшер мог привлечь специалиста: сдал больного, вздохнул свободно, а врачу-кардиологу надо этого больного сохранить.
Должна, наверное, быть какая-то корректировка в зарплате, а их практически уравняли. И у нас есть прецеденты, когда кардиологи говорят: ставьте нас в общую очередь.
Фельдшер по новому приказу не имеет права привлечь на себя специалиста. Что ему делать в более сложном случае, чем просто температура или перелом? В больницу везти? А в какую, если он затрудняется с диагнозом?
Сейчас ведь госпитализация не по месту жительства, а по профилю больницы. Больной умирает в машине, и фельдшер получает по полной программе.
По факту работаем по-старому, но делаем это незаконно. Люди ходят по острию ножа за копеечную, по сути, зарплату. Если убрать ночные и все другие надбавки, останется базовый оклад.
Я полагаю, работа оценивается всё-таки по базовому окладу, а не по стимулирующим выплатам или надбавке за вредность. У врача с высшей категорией, с максимальным выработанным стажем, с наличием нескольких сертификатов, оклад 6660 руб. У фельдшеров – ещё меньше. А люди на себе такую ответственность тащат – жизнь человека.
И потом им ещё говорят: вам ли жаловаться, вы сумасшедшие зарплаты получаете. Когда у нас нормочасов в среднем на 6,5 суточных дежурств в месяц, а нарабатывается 12 с лишним.
* * *
Ещё нас переводят на эффективные контракты, где снимаются баллы за всё подряд. У нас и так уже столько хороших врачей ушло, потому что невозможно жить на такую зарплату.
Наши сутками не спят, а получают практически столько же, сколько участковые. Хотя часто выполняют их работу, потому что если не сделаешь – жалобы в министерство, и больной всегда прав. А во всём цивилизованном мире необоснованные вызовы скорой оплачивает население.
В новом приказе минздрава вроде бы разграничена скорая  и неотложная (не представляет угрозу жизни) помощь. Но неотложная создана только на бумаге.
Должен быть отдельный штат людей с отдельными машинами при поликлиниках, а у нас врача снимают с приёма на неотложку – очередь сидит ждёт, когда он вернётся.
Частенько адреса, переданные на неотложку, возвращаются в скорую – «у нас машины нет» – и их обслуживают с 5-6 часовым опозданием, выслушивая претензии от больных. Хотя на все поликлиники города передаётся не больше 20 вызовов в день.
Говорят, весь мир по такой схеме работает. Но во всём мире очень чётко поставлена служба доврачебной помощи. Там все полицейские – парамедики, они не просто умеют, но обязаны оказать доврачебную помощь. Там для быстрой доставки больных – санавиация, вертолётные площадки.
Наша система оказания скорой помощи была адаптирована к нашим условиям. На взгляд работающего здесь человека, этот приказ – просто развал всего.
* * *
Помимо того, что бригад почти вдвое меньше, чем положено, каждый день какое-то количество машин простаивает, потому что автопарк никудышный. Машина – одна на бригаду, ездит каждый день без перерыва. По нормативам, машина должна хотя бы раз в месяц отдыхать, но для этого нужен резерв.
При такой интенсивной работе на линии автопарк должен обновляться каждые 3-4 года, а некоторые автомобили ездят лет по 10. Форды закупали, но на них очень дорогие запчасти. Некоторые год, некоторые больше стояли на станции техобслуживания, не ремонтируясь. А ездили старые перелатанные, в которых бензином пахнет.
Люди жалуются, скорая долго не приезжает, а водителям страшно разгоняться на лысых колёсах и рисковать, как минимум, тремя жизнями, а если ещё и больной сзади.
Для служебного пользования на скорой ведётся журнал учёта ремонта автомобилей. Когда 20 часов ремонта за сутки  – это хорошо. А бывает и 50, и 60. Это значит, из 27 общепрофильных бригад 2 на сутки выпали. Врачи сидят – их пересадить некуда, резервных машин нет.
Автопарк скорая арендует у автоколонны. Среди водителей текучка страшная: зарплата маленькая – нагрузка высокая.
Если случается ДТП – водитель виноват, потому что должен был убедиться, что ему уступили.
* * *
Ещё больной вопрос: стандартизация в рамках ОМС. Нас учили: надо видеть больного. Индивидуальный подход к каждому – это классика медицины. А теперь – страховщики проверяют, в тех ли местах галочки проставлены. Если нет – штрафные санкции. Но у нас далеко не типовые больные.
Два часа ночи, непонятный больной, который требует нестандартного подхода, а у нас даже лекарств необходимых может не быть: не имеем права держать в запасе медикаменты, которые не входят в специальный приказ».
* * *
Перед выпуском статьи мы связались с врачом скорой помощи и спросили, не  изменилось ли что-нибудь за 2 месяца. Ответ был: «Стало только хуже».
Медицинская услуга или искусство врачевания?
«Почему сегодня врачей в поликлиниках меньше, чем даже несколько лет назад? Врачи не хотят идти работать в существующих условиях.
В общем, никогда в здравоохранении не было высоких зарплат: мы работали, чтобы овладеть специальностью, помогать людям, оплата труда стояла не на первом месте.
Но мировоззрение поменялось. Молодой специалист начинает с вопроса, сколько он будет получать. В основу положена заработная плата, а не то, как он будет работать.
Он понимает, что будет зарабатывать за счёт своего времени, здоровья. Но его интересуют именно заработанные деньги, а не уровень его работы.
Раньше врачи стремились повышать квалификацию, получать знания, куда-то поехать. Сейчас полнейшее безразличие ко всему этому. Врачи просто устали.
Наверное, потому, что их работа не оценивается. Раньше была моральная компенсация: грамота, благодарность. Сейчас заслуженному врачу не положено никакой надбавки. Люди, повышающие свой уровень, выступающие с докладами, ведущие исследовательскую работу, получают ничтожное материальное стимулирование.
Раньше практические врачи, проработав несколько лет, созревали для исследовательской работы, обобщали свой опыт. Сейчас таких единицы:  практического врача уравняли в зарплате с профессором.
Этот диссонанс приводит к изменениям в уровне работы: какую газету ни открой, везде пишут о недостаточной квалификации врачей. Это как раз и объясняется отсутствием желания повышать свою компетенцию. Потому что главное – отработать часы.
Идеологическая основа врачебной деятельности потеряна. Работа врача не может строиться исключительно в контексте купи – продай. Сейчас у нас «медицинская услуга», а всегда было «искусство врачевания».
У врача с годами вырабатывается особая врачебная мудрость, клиническое мышление. Сейчас это никому не надо.
Главное: окажи медицинскую услугу в соответствии с прописанным стандартом.
А ты видишь больного, который никак не вписывается в этот стандарт. Да, ориентировочные данные должны быть, но сегодня слишком много формализации.
Как только человек видит себя в творчестве – это одно, а когда выполняет от сих до сих – это совсем другое. Не может быть врачевание услугой, а сегодня во всех документах прописано именно так.
Второй момент: появляются хорошие протоколы, приказы, по которым медицинская помощь оказывается по установленному порядку (заметьте, не стандарту).
В приказах министерства прописывается очень много всего, вплоть до оснащения. Не нужно доказывать заведующему необходимость оборудования. И на приказы внимания обращается очень мало.
После прекрасных приказов из министерства шлют методические письма, которые не доводятся до широкого круга: только до руководителей. Приказы существуют сами по себе, и их можно посмотреть на сайте минздрава. А методические письма...
В практическом здравоохранении всё определяется суммой заработанных денег: есть сумма – можно реализовывать, нет – нельзя.
Наверное, это неправильно: пролечить больных надо столько, на сколько тебе выделили деньги. Больше всё равно не оплатят. Например, в больнице пролечили 150 вместо 100, и 50 останутся неоплаченными, а то ещё и снимут деньги.
На врачей непосредственно штрафы не накладываются – штрафуется медицинское учреждение. Существует целая система штрафов. Всё идёт от количества денег: если в 1 квартале они израсходованы, планы меняются.
Фондом медицинского страхования должны управлять всё-таки не экономисты, а врачи-организаторы.
Например, было сказано увеличить зарплату врачей. Было 5 ставок, стало 3 – объём работы одного врача увеличился, а ставка как была 4,5-5 тыс., так и осталась. Интересно было бы узнать коэффициент совместительства по всем врачебным специальностям в Пензе.
Плюс ещё практически все врачи совмещают работу в государственных учреждениях с работой в частных структурах. И это тоже не от хорошей жизни.
Да, врачи получают по 30 тыс. Но они вырабатывают по 200-300 часов, когда по нормативам положено 180.  
На сегодняшний день экономические причины – основное.
Молодые врачи уезжают, потому что им нужно зарабатывать или работать в более престижном учреждении. На «жигулях» ездить никто не хочет».