– Иван Андреевич, как часто вашему отделению приходится сталкиваться с кардиологическими последствиями ковида?
– У нас кардиологическое отделение с реабилитационным профилем коек. Приблизительно процентов 25-30 наших пациентов – это больные с постковидным синдромом.
Отделение занимается диагностикой, лечением и реабилитацией пациентов после перенесенных операций на сердце, инфаркта миокарда, в том числе ковид-ассоциированных инфарктов. К нам госпитализируют лиц с ишемической болезнью сердца, нарушениями сердечного ритма, в т. ч. на фоне COVID-19 увеличилось число случаев тромбоэмболий легочной артерии, а также воспалительных заболеваний сердца – эндокардитов, миокардитов и перикардитов.
– Кто попадает к вам на лечение?
– В наше отделение, во-первых, переводят пациентов из стационаров других медицинских организаций. Это сложные случаи сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнения, в том числе COVID-19. И, во-вторых, в плановом порядке кардиологи через кардиодиспансер областной больницы направляют в наше отделение пациентов с перенесенной новой коронавирусной инфекцией, у которых через месяц, два, пять стали прогрессировать сердечно-сосудистые проблемы.
– Какие это проблемы?
– Основные жалобы пациентов – на одышку, боли в груди, нарушения сердечного ритма, отеки нижних конечностей, снижение толерантности к физической нагрузке. Это астенический синдром – слабость, недомогание, снижение работоспособности.
Комплексное обследование пациента показывает, насколько проблема выражена и как срочно нужно ее решать.
– Как и почему после ковида развиваются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы?
– У кого-то был сердечный преморбид (предшествующее и способствующее развитию болезни состояние), у кого-то заболевания сердца уже были диагностированы ранее, но на фоне проводимого лечения отмечалась компенсация течения (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма, хроническая недостаточность). После перенесенной инфекции эти состояния стали обостряться или декомпенсироваться.
В настоящее время отмечается рост воспалительных заболеваний сердца на фоне ковида, особенно у молодежи, – это вирусный миокардит, ковид-ассоциированный, который проявляется повышением температуры тела, одышкой, чувством нехватки воздуха, снижением толерантности к физической нагрузке, учащенным сердцебиением, неритмичным сердцебиением.
Дело в том, что сам вирус может повреждать клетки сердца, вызывая миокардит, то есть воспалительное заболевание сердца.
Кроме того, отрицательную роль играет часто описываемый в литературе цитокиновый шторм. Воспалительные белки должны, с одной стороны, играть положительную роль, но, с другой стороны, мы видим агрессивное воздействие собственной иммунной системы на состояние организма.
Это может приводить к повреждению самого сердца, клеток эндотелия, т. е. сосудов, сосудистого русла. Приводить к нарушению свертывающей системы крови, что влечет уже ухудшение кровоснабжения органов, нарушает микроциркуляцию, вызывает гипоксию органов и систем. То есть метаболические процессы начинают происходить неправильно вследствие недостатка кислорода.
Само повреждение эндотелиальной выстилки, прямое воздействие на эндотелий сосудов, может приводить к образованию на чистых сосудах тромбозов. Возникает инфаркт миокарда, если проблема происходит непосредственно в коронарных сосудах, что мы видим даже у молодых людей. Венозные тромбозы и нарушение сократимости правых камер сердца могут приводить к тромбоэмболии легочной артерии.
Запускается определенный каскад реакций, причем они могут возникать как в острый период коронавирусной инфекции, так и в последующем.
– Этот каскад реакций каким-то образом можно затормозить или остановить?
– Если это происходит в острый период, то применяется таргетная терапия. Если вовремя диагностировали, то лечится конкретное заболевание, проводится профилактика. А если нет, то нет, к сожалению.
Поэтому нужно своевременно обращаться к врачам, а не заниматься самолечением. Для этого и нужны ранняя диагностика и правильно подобранное лечение, а в некоторых случаях и госпитализация. Для профилактики COVID-19 и существенного снижения риска тяжелых осложнений необходима вакцинация.
– На что должны особо обращать внимание переболевшие ковидом, чтобы не проглядеть осложнения?
– Тяжелые случаи ковида проходят с последующей реабилитацией пациента на базе стационаров медицинских организаций.
Пациенту, который перенес ковид, необходимо сдать общий и биохимический анализ крови с оценкой функции печени, почек, т. е. работы внутренних органов. Обязательно оценить показатели свертывающей системы крови, содержание С-реактивного белка, железа, витамина D. Как известно, этот витамин участвует в иммунологической защите организма.
Выполнить общий анализ мочи, чтобы своевременно увидеть, не привела ли ковидная инфекция к нарушению работы и/или осложнениям со стороны внутренних органов. Контролировать уровень артериального давления, уровень пульса. Если имеются одышка, отеки, нарушение сердечного ритма, боли в сердце, снижение толерантности к физической нагрузке, то обратиться к врачу-терапевту или кардиологу.
Доктор выполнит электрокардиографию, по показаниям – ультразвуковое исследование сердца, сосудов, суточное мониторирование ЭКГ и другие диагностические мероприятия.
– А если пациент переболел ковидом нетяжело, нужно ли сдавать анализы?
– Осложнения случаются и при легком течении ковида. Очень многие жалуются на суставные синдромы. У кого-то возникает перикардит – воспаление сердечной сумки или накопление жидкости в полости перикарда.
Понятно, если человек выздоровел, абсолютно нормально себя чувствует и может приступить к работе и жить прежней жизнью, то он может это делать. Но даже в этой ситуации я бы рекомендовал провериться и убедиться, что все благополучно.
Наверное, нельзя сказать, что в обязательном порядке через две недели после ковида всем надо сдать кровь или выполнить скрининг (ЭКГ, УЗИ сердца, холтеровский монитор при аритмии). Но, если человек хочет, он может это сделать в частном порядке. А если у человека есть специфические жалобы, которые мы выше перечислили, то нужно обратиться к врачу и пройти обследование.
Кроме того, в настоящее время жители Пензенской области, перенесшие COVID-19, могут пройти углубленную диспансеризацию, обратившись в поликлинику по месту жительства.
– В чем именно заключается реабилитация в вашем отделении?
– Первый этап: мы определяем, какая проблема у пациента, что ограничивает его жизнедеятельность, какое воздействие происходит на сердце и что нам нужно сделать дальше для этого пациента.
Если высокое давление, то лечим давление. Если нарушение ритма, то лечим нарушение ритма. Снижаем и уменьшаем отечный синдром. Применяем противовоспалительную терапию, если необходимо, антибиотикотерапию, антикоагулянты и т. д. То есть подбираем лекарственную терапию, подбираем патогенетическое этиологически обоснованное лечение.
Следующий момент: параллельно с медикаментозным лечением с пациентом работают врачи-физиотерапевты. Применяется весь необходимый арсенал физиотерапевтических аппаратных и неаппаратных методик для реабилитации пациента.
Это лечебная гимнастика (ЛФК), дыхательные гимнастики. Кому показан массаж – тому массаж. Кому показана физическая реабилитация и есть такая возможность – этим пациентам проводится курс физической реабилитации на тредмиле, где подбирается режим физических нагрузок. Это ходьба в определенном индивидуально подобранном темпе, под контролем инструктора, под контролем частоты сердечных сокращений и артериального давления (контролируется системная гемодинамика).
С такими пациентами работает врач-реабилитолог, в том числе они получают лечебное питание. Учитывая, что они находятся в медицинском учреждении, за ними организован круглосуточный пост наблюдения: контролируется артериальное давление, пульс и в зависимости от этого корректируется лекарственная терапия.
– Как долго длится постковидная реабилитация при сердечно-сосудистых осложнениях?
– Если постковидный больной попадает к нам, то это проходит в течение двух недель. Когда проводится стационарное лечение, идет подбор терапии и определение дальнейшей тактики ведения и лечения: кого оперировать, а кого не оперировать, как дальше наблюдать, с какой периодичностью на амбулаторном этапе.
Правильный подбор лекарственной терапии позволяет больному почувствовать себя лучше, возможно, уже через три дня. И сроки нахождения в стационаре могут быть в этом случае уменьшены.
Конечно, к нам поступают тяжелые пациенты, с тяжелой постковидной патологией. Их лечение порой затягивается на месяц и больше.
Но легкие случаи не требуют госпитализации в кардиологическое медицинское учреждение, и реабилитация проходит в амбулаторном порядке. У пациента есть астенизация, есть нарушение сна, невозможность выполнять физическую нагрузку. Ему проверили сердце, и по состоянию сердечно-сосудистой системы он не нуждается в госпитализации. Тогда этот пациент остается под амбулаторным наблюдением у врача-кардиолога, который может также подключить физиотерапевтическое лечение.
Пациент может ходить вокруг дома, по лесу, контролировать выпитую и выделенную жидкость, соблюдать диету, выполнять анализ крови на амбулаторном этапе.
– Что делать, чтобы не попасть в когорту тяжелых больных?
– Здесь играют роль общеизвестные механизмы, начиная с образа жизни. Если человек имеет нормальную массу тела, физически активен, то у него меньше риск каких-либо осложнений, связанных с сердечно-сосудистой системой, чем у человека, который имеет лишнюю массу тела, менее активен.
Более высокий риск у имеющих диабет, гипертоническую болезнь. Пациенты с авитаминозами, в том числе витамина D, по крайней мере по литературе, более восприимчивы к дальнейшим осложнениям. Соответственно, у человека с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями более высокий риск получить их осложнения.
Но человек рискует получить осложнения и вследствие запущенности лечения: несвоевременно обратился, занимался самолечением.
У нас очень много людей, которые имеют легкое течение ковида и не сдают мазки, продолжают ходить на работу, водить своих детей в садики и школы, не воспринимая серьезность этой инфекции. Условно говоря, «из носа течет, но, пока температура невысокая, походим». Вирус может персистировать в организме, вызывая осложнения. Человек может быть условно здоров, однако патологические процессы в его организме происходят.
А мы с вами знаем, что если есть вирусная инфекция (не обязательно ковид), то надо приглашать врача или идти на прием к врачу, сдать анализы крови. Учитывая, что сегодня в основном ковидная инфекция, можно сказать война с агрессором, мы должны быть настроены на то, чтобы в кратчайшие сроки выявить у себя или своих родственников это заболевание и изолироваться, чтобы не распространять инфекцию. Не ходить, не гулять, чтобы эта инфекция в нашем организме не перетекла в более выраженную и опасную форму. Тогда мы с вами получим меньше разных осложнений.
Для того чтобы профилактировать, нужно своевременно лечиться. Для того чтобы не было осложнений, нужно соблюдать лечебно-охранительный режим, как это в классике называлось.
Человек не должен с повышением температуры тела вставать и бежать на работу. Он должен долечиться. Критерии излечения каждый понимает: у человека должны быть нормальные анализы мочи, крови, отсутствовать повышение температуры тела. У него не должно быть никаких катаральных явлений. И тогда, наверное, доктор должен его выписать с больничного на работу. Тогда риски осложнения будут, конечно, минимальными.
И если в этой ситуации (опять классика) пациент приходит к врачу и говорит: «Доктор, у меня сегодня появилась одышка, а вы меня обещали завтра выписать», то, наверное, нормальный доктор скажет: «Давай сначала разберемся, почему одышка-то возникла».
А если человек позвонил своему работодателю и сказал: «Я два дня не приду, пойдите навстречу, а как у меня температуры не будет, я выйду и буду работать сверхурочно». Я думаю, что через неделю мы можем получить или очень тяжелого, или реанимационного пациента.
Не все в такой ситуации станут пациентами реанимации. Но медицина – это категория статистики и рисков. У кого-то они больше, у кого-то меньше.
– Как объяснить, что молодые, спортивные люди получали осложнения на сердце после относительно легко перенесенного ковида?
– Я говорил об этом в начале нашей беседы. Абсолютно здоровые люди, которые не имели никаких сердечно-сосудистых заболеваний, которые могли заниматься спортом, иметь очень хорошую иммунную систему, но так сложилось, что они заболели ковидом.
Они перенесли этот ковид в условно средней или легкой формах. Они могли лечиться правильно, могли лечиться не совсем правильно. У них могло пропасть обоняние и два дня быть повышенной температура, а потом все нормализовалось – и какие-то осложнения на сердце.
Почему? Потому что сама вирусная частица воздействует на клетки сердца, либо за счет повреждения сосудистой стенки или клеток сердца, клеток эндотелия цитокинами – воспалительными белками, которые образуются в ответ на прогрессирование вируса у нас в организме.
– А как это кардиологи понимают?
– Мы понимаем это эмпирически. Мы собираем анамнез и выявляем связь с инфекцией. Если человек был абсолютно здоров, у него подтвержденный ковид, и вдруг появились осложнения в виде тромбозов или одышка на фоне этой вирусной инфекции, мы, соответственно, делаем вывод, что, вероятнее всего, эти осложнения связаны с вирусной инфекцией, и назначаем обследование.
– Такое действие вируса невозможно предугадать и предотвратить?
– К сожалению, да. На сегодняшний день мы не имеем препаратов, которые могли бы полностью элиминировать вирус на ранних этапах и спасти человека от возможных осложнений. Мы имеем, наверное, только вакцину – прививку, которую нужно сделать заранее, чтобы не заразиться или, если инфекция агрессивная, перенести болезнь в более легкой форме и с меньшим количеством осложнений.
– К вам на реабилитацию попадали люди, переболевшие и получившие осложнения после прививки от ковида? С чем это было связано?
– Попадали, но не могу сказать, что большое количество. Это единичные случаи. Наверное, если человек привился в январе, а сегодня уже конец сентября, то эффективность вакцины низкая или вообще отсутствует. И будет не совсем правильно делать заключения о том, есть или нет связи с прививкой.
Безусловно, есть люди, которые заболевают и через месяц после вакцины. Но мое личное мнение, что здесь дефект вакцинации: нет влияния вакцины на состояние человека, кроме описанных ее побочных эффектов, но человек мог уже быть нездоров в момент прививки.
– Если сердечно-сосудистое заболевание было спровоцировано ковидом, можно ли от него излечиться? Или оно остается с человеком на всю жизнь?
– Все зависит от того, какое заболевание и как оно будет протекать. Если проблема диагностирована своевременно и поставлен правильный диагноз, то прогноз мы все-таки оцениваем как благоприятный. Острую фазу однозначно можно вылечить при своевременном обращении.
Например, такое осложнение, как тромбоз нижних конечностей, дальше привело бы к тромбоэмболии легочной артерии. За счет своевременного лечения мы можем этот тромбоз вылечить, не допустив тромбоэмболии.
Если уже чуть далее запущенный случай и произошел отрыв тромба, и этот тромб мигрировал в легочную артерию и закупорил ее, и человек начал погибать уже от легочной, сосудистой причины, но мы вовремя начали лечить и этот тромб растворять, то, соответственно, прогноз опять же благоприятный, но тут включается временной фактор. Надо растворить тромб не только в ногах, но еще и в легких, а в последующем правильно человека полечить. И, наверное, через полгода-год он и не вспомнит об этом.
– Каким образом человек может заметить на начальной стадии развитие тромбоза нижних конечностей?
– Тромбоз – это боли в ногах. Но на своей практике я видел мало людей, которые могли бы это определить на ранних этапах. Не обращают внимания: ну болит нога и болит. Кто подумает, что у него там тромб образовался? И тем более, что в этой ситуации надо делать УЗИ вен нижних конечностей?
Это очень маленькая категория людей. А большинство почувствовали болезненность – ну и что. Ну одышка и одышка. Пока ноги не отекли, пока дышать не перестал, он к врачу не обратится.
– А надо чуть что – к терапевту?
– Все, как в классике: участковый терапевт или врач общей практики должен выявить проблему, выявить реперные точки и направления, куда пациенту двигаться. Дальше узкие специалисты будут с ним разбираться.
Но, если есть проблемы с сердцем, обязательно нужно сдать анализы крови, обязательно нужно сделать УЗИ сердца, ЭКГ, а после выполнения этого скрининга доктора уже направят куда нужно. Без оценки эффективности кровоснабжения, без оценки работы самого сердца (ЭКГ с анализами) сделать практически ничего не возможно.
Даже я, как специалист высшей категории и кандидат медицинских наук, послушав пациента и выслушав у него шум, могу только констатировать, что у пациента есть проблема. А решение о том, насколько срочно нужна помощь, я приму только после дообследования.
Публикация подготовлена при спонсорской поддержке ОАО «Городские аптеки».
Интервью взяла Екатерина Куприянова
