Борьба с ковидом: позиция главного инфекциониста

A A A

В рамках цикла о борьбе с коронавирусом на вопросы «Улицы Московской» отвечает Джамиля Курмаева, заместитель главного врача Пензенского областного клинического центра специализированных видов медицинской помощи, главный внештатный специалист по инфекционным болезням регионального Минздрава.

kurmaeva
– Джамиля Юсуповна, как изменился Ваш рабочий день, с тех пор как ваш клинический центр начал работать как ковидный госпиталь?
– Рабочий день изменился в сторону его увеличения: раньше начинается и заканчивается поздним вечером. И работа стала более интенсивной.
– За время Вашей работы врачом что-то похожее было?
– Нет, похожего не было. Шлюзы были, потому что у нас типовое здание инфекционной больницы, а в организационном плане, конечно, мы так не работали никогда. И даже не могли представить, что в таких условиях и с такой нагрузкой, с такими тяжелыми больными будем работать. Буквально год назад все было относительно легко.
– Что поменялось?
– Во-первых, наш инфекционный стационар не видел никогда столько тяжелых инфекционных больных. В основном все инфекционные заболевания заканчивались выздоровлением. Летальные исходы наблюдались редко, в основном от тяжелых форм менингита и менингококковой инфекции. Весной мы впервые увидели такой поток больных с тяжелыми формами заболевания. От инфекции не умирало столько никогда.
А мы увидели именно тяжелое инфекционное заболевание, к тому же новое, недостаточно изученное.
Плюс защитная одежда – тоже нагрузка, к которой нужно было привыкнуть.
– Сколько длится смена у медицинского работника, и сколько раз за день ему приходится переодевать СИЗ?
– Стараемся соблюдать требования охраны труда, разумно использовать СИЗы. Продолжительность работы в СИЗ не превышает 4 часов с перерывами на отдых. Обеспечение СИЗами достаточное. Удобнее многоразовые костюмы: после того как сняли, все отдается в обработку, и каждый раз надевается чистый.
– Вам пришлось увеличивать реанимацию?
– В нашей больнице изначально реанимация была рассчитана на 9 коек, а всего было 300 коек. Потом мы расширили реанимацию до 22, а в настоящий момент у нас реанимационное отделение на 40 коек. И на сегодня в реанимации 33 больных.
– А всего больных сегодня сколько?
– Цифры меняются. У нас 500-520 больных ежедневно, включая реанимационных.
9-я версия рекомендаций позволяет быстрее выписать пациента, даже с положительным тестом. Если дома нет условий для изоляции, выздоравливающий направляется в обсерватор. Спада заболеваемости пока нет.
– В середине октября 11 профессоров, докторов медицины, написали обращение к практическим врачам об опасной распространенности необоснованной антибиотикотерапии при ковиде. Якобы единственным маркером для назначения антибиотиков является уровень прокальцитонина в крови. Что Вы об этом скажете?
– У нас есть методические рекомендации, разработанные Минздравом России. Они каждый месяц обновляются. На данный момент мы работаем по 9-й версии.
И в ней прописаны показания к назначению антибиотиков – это наличие бактериальной инфекции. Это гнойная мокрота, лейкоцитоз, повышение уровня прокальцитонина. В то же время есть показания, когда антибиотики можно и нужно назначить: если есть сопутствующие хронические очаги инфекции. Частые стрептококковые инфекции, например. Или у пациента есть хронический бронхит, который часто обостряется, какая-то другая сопутствующая патология.
Тогда врач вправе и без анализа на прокальцитонин и наличия лейкоцитоза назначить антибиотик, лечение индивидуально подбирается врачом.
Но начинать с антибиотиков лечение ковида не нужно, это однозначно. У нас ведь как считается: если пневмония, значит, сразу надо антибиотики.
А при ковиде идет повреждение легких, но не как при банальной пневмонии, которую лечат антибиотиками. Поэтому антибиотики просто неэффективны – нет точки приложения.
Многие так говорят: я вот начал пить азитромицин, плюс еще левофлоксацин и за неделю выздоровел.
Мы же понимаем, что это просто было легкое течение ковида. И он бы выздоровел даже без этих препаратов.
– Люди в интернете пишут: мне ничего не помогало, а купил цефтриаксон, проколол, и помогло.
– Это абсолютно не связано. Антибиотики не показаны при легких формах. Да, в стационаре, когда идет присоединение бактериальной флоры, антибактериальная терапия назначается, особенно тяжелым больным в условиях реанимации. Реанимационным больным назначаются более серьезные антибактериальные препараты.
А вот этот бесконтрольный прием… Сейчас многие скупают антибиотики еще и про запас. Это абсолютно необоснованно. Антибиотиками ковид в начале заболевания не лечится. И легкие формы вообще ими не лечатся. Антибиотики без рецепта не должны продавать. Просто не все понимают, к чему этот бесконтрольный прием может привести.
– А к чему приведет бесконтрольный прием антибиотиков?
– Выработается устойчивость. И, когда понадобится антибиотик на самом деле, он будет неэффективен для этого человека. Опять же при самолечении можно не увидеть признаки утяжеления заболевания и потом уже попасть в стационар в тяжелом состоянии.
Мы лечим тяжелых больных: к нам только тяжелые формы госпитализируются. Даже не среднетяжелые, а те, у кого уже есть дыхательная недостаточность и большой процент поражения легких.
Но, по сути, это те, кто дома лечились 7-10 дней. Мы же видим, что самолечением занимались.
– Но ведь и амбулаторные врачи любят назначать антибиотики?
– Мы с этим боремся. Я как главный инфекционист провожу занятия, фотографирую эти рецепты с цефтриаксоном и задаю вопрос врачу поликлиники: зачем вы это назначаете при ковиде?
– В интернете пишут, что антибиотиков в аптеке не купишь, поэтому и говорят, что они не нужны.
– При лечении пациента с ковидом чрезвычайно важным является правильное определение стадии заболевания и степени тяжести.
На первой стадии заболевания, когда произошло заражение и вирус попал в организм, в течение недели происходит его репликация. То есть вирус активно размножается в носоглотке и спускается вниз.
Зачем в это время, на первой неделе, нужны антибиотики? Абсолютно не нужны. Нужны противовирусные средства. Вирус вызывает патологический ответ иммунной системы, который в ряде случаев достигает уровня цитокинового шторма. Извращенный ответ иммунной системы приводит к тромбообразованию. Здесь опять антибиотики не нужны. Вижу, что многие злоупотребляют и применением гормональных препаратов. Начинают амбулаторно сами себя лечить дексаметазоном.
Да, в американских рекомендациях он прописан. Но опять же не в начале заболевания. И опять же это врач должен назначить и дозу адекватную подобрать. На сегодняшний день – это уже стационарный больной.
Поэтому на ранних стадиях главное – оценить тяжесть, какая это форма: легкая, средняя или тяжелая. И в зависимости от этого принимать решение.
И нет такого препарата, чтобы выпил – и сразу все прошло. Даже фавипиравир – он считается сейчас самым лучшим и эффективным, – снимает тяжесть, т. е. не переводит в тяжелую форму. Но так, чтобы заболел, выпил 10 таблеток и выздоровел, такого не будет.
Заболевание все равно проходит определенные стадии. И главное не пропустить признаки утяжеления: одышка, нарушение дыхания, высокая температура тела более 3-4-х дней. Тогда уже требуются более серьезные меры.
– Каким образом Вы как главный инфекционист помогаете врачам иных специальностей, которым приходится работать в качестве инфекционистов?
– Я на связи в круглосуточном режиме. Два раза в неделю провожу совещания по видеосвязи с заместителями главных врачей, с заведующими отделениями и с врачами всех больниц, работающих с ковидом, по типу консилиума. Мы обсуждаем сложных больных и решаем вопрос о переводе к нам и в областную больницу.
Провожу обучающие занятия и с врачами амбулаторного звена.
В ближайшие дни планируется проведение дистанционного мастер-класса главного инфекциониста «Дополнительное обучение молодых специалистов поликлиник по вопросам ковида».
– Насколько сложно отличить ковид на КТ от поражения легких при простуде или гриппе?
– Уже несложно. Есть характерные признаки, которые выделили ученые. С другой стороны, компьютерная томограмма не метод диагностики ковида. Для диагностики ковида используют ПЦР-тест.
КТ назначается, если к этому есть показания. Но не ранее 4-го дня от начала заболевания.
Подчеркиваю, КТ делается не ранее 4-го дня при наличии показаний: высокая температура, кашель, одышка.
Условно говоря, если заболел и к 4-му дню не выздоровел, то тогда нужно. А если 37,5 градусов температура побыла два дня и все прошло – зачем КТ делать?!
– После двух отрицательных ПЦР-тестов человек считается незаразным. А как быть с теми, у кого по клинической картине ковид, но по каким-то причинам отрицательный мазок из носоглотки?
– Тут или низкая вирусная нагрузка была, так что не улавливает тест, или погрешности забора, такое тоже может быть. Поэтому если есть пневмония, то даже с отрицательными мазками нужно изолироваться дома.
– Можно ли сказать, что за полгода работы с ковидом для Вас и Ваших коллег в вашем центре уже нет сюрпризов в этой болезни, и, несмотря на отсутствие специального лекарства от ковида, в принципе, вы научились с ним справляться?
– Конечно, у врачей накоплен хороший опыт – 4000 больных с подтвержденным ковидом за это время. Мы понимаем и знаем, как помочь. Ждем более эффективные противовирусные препараты.
– Вы обучаете собственной методике амбулаторных врачей?
– Да, обучение проводится. А что касается наших тяжелых больных, то мы активно применяем разные методы. Внедрили лечение гелиоксом. Это подогретая газовая смесь с гелием, которая служит для улучшения работы легких.
Эффективно в комплексном лечении используем антиковидную плазму. Применяем сурфактант, гипербарическую оксигенацию, которые пока не вошли в стандартные рекомендации. То есть мы используем все методы, чтобы помочь больному.
– Где вы находите эти методы?
– Мы изучаем опыт коллег. Какие-то методы пока еще не утверждены. Но гелиокс утвержден. Антиковидная плазма утверждена, тоже переливаем много. Барокамера у нас есть.
Все это доступно, все это мы используем, и препараты самых различных групп, не только противовирусные.
– Как проходит лечение кислородом?
– У нас основная часть больных получает кислород в отделении подачей от 5 до 15 литров в минуту. А если требуется больший поток кислорода, тогда больной переводится в отделение реанимации – на высокопоточную кислородотерапию 30 литров в минуту.
Если это неэффективно, то пациент переводится на неинвазивную ИВЛ и по показаниям на инвазивную ИВЛ. Такая вот поэтапная многоступенчатая кислородная поддержка.
Наша задача – не допустить попадания на инвазивную ИВЛ, потому что там уже остается мало шансов выздороветь.
Что касается лечения коронавирусной инфекции, здесь все должно идти на опережение. Не ждать, когда будет 80% поражения легких, важно не допустить, чтобы были эти 80%.
– Смертность от ковида, по сайту Стопкоронавирус.рф, в нашей области – 1,2%, а по России – 1,7%. Значит, в одном-двух случаях из ста медицина не может спасти?
– К сожалению, это не всегда управляемый процесс. Если он запущенный, то порой сделать ничего нельзя. Конечно, бывает, и с 95% поражения легких у нас выздоравливают. Поэтому мы и говорим, что нужно как можно более раннее назначение препаратов и госпитализация, если показано.
Но некоторые не осознают, говорят: я простыл, мне хорошо. А на КТ 80% поражения. А кому-то плохо и с 20%, если процесс не остановился и идет дальше. Поэтому здесь не так все просто.
Конечно, 80% заболевших переносят ковид в легкой форме. Конечно, эти 80% паниковать не должны. Если легкая форма, то все будет хорошо.
Состояние нужно мониторить, наблюдать за этим пациентом. Как привило, при легких формах выздоровление наступает к 10-14 дню.
– От чего зависит, тяжело или легко переносит человек заболевание коронавирусом?
– Тяжесть течения зависит от инфицирующей дозы (сколько вирионов в организм попало) и от состояния организма (насколько он может бороться). И плюс важна своевременная медицинская помощь.
Основное сейчас – меры профилактики: ношение маски, соблюдение дистанции и обработка рук, что каждый должен приучиться делать.
А при появлении признаков заболевания, необходимо обратиться к врачу.
Интервью взяла Екатерина Куприянова

Прочитано 710 раз

Уважаемый читатель!

Наверное, если вы дочитали эту публикацию до конца, она вам понравилась. Очень на это рассчитываем.
Верим в то, что сравнительно малочисленная аудитория «Улицы Московской» вместе с тем еще и верная аудитория. Верная принципам открытого и свободного общества.
Открытое общество, одним из элементов которого является справедливая и сбалансированная журналистика «Улицы Московской», может существовать исключительно на основе взаимной ответственности и взаимных обязательств.
Мы бросаем вызов власти и призываем ее к ответственности.
Мы ставим под сомнение справедливость существующего положения вещей и готовим наших читателей к тому, что все еще изменится.
Мы рассказываем о вещах, о которых власть хотела бы умолчать, и даем шанс обиженным донести свою правду.
Но мы нуждаемся в вашей поддержке.
И если вы готовы потратить посильные вам средства для поддержания свободного слова, независимых журналистских расследований, мы потратим ваши средства на эти цели.

Заранее благодарен, Валентин Мануйлов

donate3

Поиск по сайту