Борьба с туберкулезом в России: достижения и угрозы

A A A

Специально для «Улицы Московской» рассказывает Равиль Валиев, главный внештатный фтизиатр Приволжского федерального округа, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Казанской государственной медицинской академии.

valiev– Равиль Шамилович, туберкулез был и остается глобальной угрозой для всего мира. Какое внимание уделяют профилактике и лечению этого заболевания в нашей стране?
– Я во фтизиатрии уже 40 лет. Знаю, как было раньше и как сейчас. И прежде всего надо сказать, что советская фтизиатрия была на передовых позициях в мире. Просто в те годы существовал железный занавес и опыт Советского Союза в борьбе с туберкулезом был мало известен в мире.
Когда же границы открылись и начались активные контакты, было признано, что успехи борьбы с туберкулезом в России настолько значимы, что требуется внедрять наши лучшие практики на мировом уровне.
Поэтому в 2017 г. ВОЗ провела в Москве первую в мире министерскую конференцию по туберкулезу. Больше 100 министров здравоохранения разных государств собрались для обсуждения вопросов борьбы с туберкулезом.
На открытии конференции присутствовал Владимир Путин. Такое было впервые – чтобы президент страны проявил такое внимание к данному вопросу.
В нашей стране борьба с туберкулезом всегда была государственной задачей, но после конференции 2017 г. этот вопрос дополнительно получил мощную политическую поддержку, выделение ресурсов на борьбу с туберкулезом в нашей стране ускорилось. И на сегодняшний день российская фтизиатрия продолжает оставаться одной из лучших в мире.
– За счет чего нашей отечественной фтизиатрии удалось добиться таких успехов?
– Я бы отметил два принципиально важных момента. Первое: борьба с туберкулезом в нашей стране всегда велась на государственном уровне. И второе, это выявление туберкулеза на ранней стадии благодаря использованию флюорографии (ФЛГ).
Раньше во многих странах мира диагностировали только заразные формы туберкулеза. То есть, если у больного был кашель, его мокроту смотрели под микроскопом: есть туберкулезная палочка – значит туберкулез, тогда больного начинали лечить. А флюорографию не проводили, говорили, что это дорого и ресурсов нет.
Еще в 90-е гг. я ездил на международные конференции, на которых нам говорили, что флюорография – это неправильный подход, а бактериоскопия мокроты – правильный. Говорили, что Россия должна изменить подход – отказаться от флюорографии. А мы говорили: нет, мы флюорографию оставим.
На сегодняшний день рентгеновский метод диагностики туберкулеза активно внедряется во многих странах, в которых раньше он был недоступен.
В прошлом году в Индии ВОЗ проводила 50-ю юбилейную конференцию по борьбе с туберкулезом. Я присутствовал на ней. И, когда пошел по выставке, увидел, что везде рекламируются рентгеновские аппараты, за использование которых они нас так критиковали.
– Многие люди опасаются делать флюорографию, опасаясь лучевой нагрузки на организм.
– Чтобы население понимало: по закону о радиационной безопасности допустимая доза облучения пациентов при проведении профилактических рентгенологических исследований органов грудной клетки составляет 1 миллизиверт (мЗв). Даже ранее используемая пленочная флюорография давала облучение примерно 0,7 мЗв. Современные цифровые флюорографы дают дозу облучения, в зависимости от марки аппарата, от 0,1 до 0,25 мЗв.
По большому счету, чтобы лучевая нагрузка превысила допустимый 1 мЗв, человеку нужно сделать флюорографию от 4 до 10 раз в год. Никто же не заставляет нас делать ее так часто.
Если нет факторов риска, человеку достаточно делать снимок не реже 1 раза в 2 года. Но есть категории граждан, которым показано проходить обследование чаще – 1 раз в год. Например, это люди, страдающие язвенной болезнью желудка, сахарным диабетом.
Больные ВИЧ-инфекцией, наркоманией и алкоголизмом должны делать флюорографию 2 раза в год, потому что у них ослаблен иммунитет.
Есть также утвержденный Минздравом список профессий, представителям которых надо проходить обследование
1 раз в год, а есть те, кому надо проходить 2 раза в год: например сотрудники противотуберкулезных учреждений, родильных домов.
Я сам 40 лет во фтизиатрии работаю и два раза в год делаю себе снимок. Поэтому бояться не надо. Нужно делать флюорографию. И сохранять снимки тоже нужно, чтобы можно было видеть динамику. У меня снимки за все 40 лет сохранились.
– Расскажите поподробнее про участие государства в борьбе с туберкулезом? В чем конкретно оно выражается?
– Начнем с того, что инфекций много, но есть только две инфекции, по поводу борьбы с которыми государство издало законы – это ВИЧ и туберкулез.
В соответствии с этими законами Минздрав разработал приказы, в которых прописан алгоритм действия медицинских работников независимо от ведомственной принадлежности лечебных учреждений и их форм собственности.
На государственном уровне разработаны и внедрены федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза. В них прописано, что нужно делать врачу любой специальности, не только фтизиатру, для того чтобы выявить туберкулез.
Например, когда человек кашляет, он чаще всего думает, что простудился, и идет к терапевту. Если на приеме выясняется, что пациент кашляет больше 2 недель, то врач в поликлинике обязан назначить ему снимок, бактериоскопию мокроты. Если в результате анализов возникло подозрение на туберкулез, то пациента в 3-дневный срок необходимо направить в противотуберкулезное учреждение.
На сегодняшний день один врач не имеет права ставить диагноз «туберкулез» – в каждом субъекте федерации имеется центральная врачебная комиссия, которая после постановки диагноза должна поставить больного на учет и в 3-дневный срок в письменной форме должна уведомить этого гражданина о том, что он поставлен на учет в противотуберкулезный диспансер.
На это не спрашивается согласие человека, потому что туберкулез опасное и заразное заболевание.
Для каждого пациента врачебная комиссия назначает схему лечения.
На государственном уровне расписано все пошагово: сколько времени больной должен лечиться, какие методы обследования должен пройти, какие профилактические мероприятия необходимо проводить людям, находящимся в контакте с больным; через какое время можно его допустить к работе, кем не могут работать люди, перенесшие туберкулез.
Например, они не могут работать педиатрами, в детских дошкольных учреждениях. Потому что, несмотря на то, что подавляющее количество пациентов мы вылечиваем, у этих людей может случиться рецидив болезни.
– Может ли человек, больной туберкулезом, отказаться от лечения?
– Такое случается. И в соответствии с законом к нему могут быть применены меры дисциплинарного воздействия. То есть по решению суда человек может быть привлечен к принудительному лечению.
Правда, механизм реализации этого закона в нашей стране до конца не разработан.
Когда противотуберкулезный диспансер обращается в прокуратуру по поводу привлечения человека к принудительному лечению, прокуратура возбуждает дело, и суд выносит решение. Судебный пристав приводит этого человека в противотуберкулезную больницу, получает от нас документ, что человек доставлен, и уходит.
Но, если пациент не захочет лечиться, он уйдет, потому что лечебное учреждение не имеет права его удерживать силой. Мы же не исправительное учреждение.
Врачи, конечно, пытаются больного убедить, что он должен лечиться. Часть больных соглашается на такое лечение, но часть уходит. Системы наказания за то, что человек нарушил решение суда о принудительном лечении, пока нет.
А в Америке, например, предусмотрена принудительная диспансеризация. То есть, если человек опасен для окружающих, его полиция приводит в лечебное учреждение, размещает в отдельной палате. В ней созданы все условия: телевизор, отдельный санузел, бесплатное питание, телефон.
Но, если человек хочет выйти из больницы, он должен вылечиться. Пока он не станет неопасным для окружающих, его оттуда не выпускают, в какие бы инстанции он ни жаловался.
Потому что свобода одного человека заканчивается там, где начинается свобода другого, свобода общества.
Человек, находясь в этом лечебном учреждении, может отказаться от лечения – пожалуйста, это его право: жизнь его, он ею распоряжается. Но из палаты его не выпустят. Покинуть ее он может либо здоровым, либо мертвым.
В нашей стране нет такой жесткой неотвратимости наказания за несоблюдение решения суда о принудительном лечении.
– Как государство участвует в лекарственном обеспечении больных туберкулезом?
– Во многих странах мира лечение туберкулеза остается платным – человек лечится за свои деньги. В нашей стране государство берет расходы на лечение туберкулеза на себя.
Чтобы можно было понять порядок цифр: лечение одного больного с обычным туберкулезом стоит примерно 4-5 тысяч рублей за весь курс – это порядка 6 месяцев, например. Но лечение лекарственно устойчивого туберкулеза – это уже совсем другие деньги. На одного больного государство тратит порядка 600 тысяч рублей – это 2-летний курс лечения. Если же у больного имеется так называемая широкая лекарственная устойчивость, то его лечение обходится государству в 1,5 млн руб.
Государство эти деньги выделяет и закупает лекарства. Кроме того, за лекарственное обеспечение больных туберкулезом несет ответственность и региональная власть. Это тоже их прямая обязанность – закупать лекарства дополнительно к тому, что смог дать федеральный бюджет.
– Многие больные туберкулезом проходят лечение на дому. Как в этом случае проконтролировать, принимает ли пациент лекарства?
– По хорошему, больной должен каждый день приходить в тубдиспансер и под контролем медицинских работников принимать назначенные ему препараты.
И в основном так оно и есть. Другое дело, что сейчас и врачей, и медицинских работников не хватает, поэтому в ряде случаев фтизиатры вынуждены выдавать больным препарат на неделю. На более длительный срок препараты не выдают.
Больной принимает препараты дома, потом снова приходит в противотуберкулезный диспансер, медработники уточняют, хорошо ли больной переносит эти лекарства. Если нет побочных расстройств, лекарства выдают снова.
Конечно, это вынужденная мера.
Но на сегодня уже внедряются интернет-технологии. Больной и медработник общаются, например, по Скайпу: больной перед экраном компьютера или телефона принимает лекарства, и медработник видит, что он действительно их принял.
Конечно, разные больные есть: кто-то может симулировать и прятать таблетку за щеку, а потом выплюнуть. Поэтому сейчас в мировой практике появились препараты в растворимой форме. Они с приятным вкусом, легко пьются. Их, как таблетку, не выплюнешь.
И в настоящее время мы рекомендуем регионам больше закупать именно таких препаратов.
– А как строится в России работа по профилактике туберкулеза?
– Для того чтобы человек не заболел туберкулезом, французские ученые Альбер Кальметт и Камиль Герен придумали вакцину – БЦЖ. Они 13 лет выращивали микобактерии туберкулеза, ослабляли их с добавлением желчи и в итоге получили живую вакцину.
Прививка эта, к сожалению, на 100% не защищает от заражения туберкулезом.
Но даже если возникает туберкулез, прививка защищает от тяжелых форм туберкулеза. Например, от туберкулезного менингита. Сегодня в России встречаются только единичные формы туберкулезного менингита среди детей.
В СССР вакцинация детей БЦЖ была предусмотрена в роддоме, затем проводилась ревакцинация в 7, 14 и 17 лет.
В настоящее время осталась только вакцинация в роддоме. Почему?
Потому что к 14-17 годам у нас практически все население инфицировано, заражено туберкулезом. Но непосредственно после заражения из 100 заразившихся заболевает только один, то есть 1% всех привитых. У остальных организм справляется с инфекцией.
После вакцинации или выздоровления микобактерия туберкулеза из организма человека не уходит – она как бы замурована в нем.
После вакцинации в роддоме детям раньше до 18 лет делали пробу Манту. Она позволяет выявить, есть ли в организме туберкулезная инфекция.
Но если человеку была сделана БЦЖ, то иногда реакция Манту не срабатывала: она показывала и вакцинальную аллергию, и инфекционную, когда человек реально заразился. Поэтому на сегодняшний день разработан новый метод – это российская технология – диаскинтест.
Сейчас детям с 8 лет проба Манту не ставится, делают только диаскинтест. Он не реагирует на вакцинацию БЦЖ, показывает только настоящее заражение. После него мы можем точно сказать, что человек инфицировался микобактериями.
Если мы это выявляем, то ребенка обследуем. При отсутствии у него локальных проявлений болезни, в том числе по результатам РКТ, мы профилактически назначаем ему прием определенных препаратов, чтобы в последующем он имел меньший риск заболеть туберкулезом. Если же в результате обследования у ребенка выявляется туберкулез, то мы лечим его уже по полной программе.
С 15 лет помимо диаскинтеста проводится флюорография. Если выявляется подозрение на туберкулез, то он направляется в противотуберкулезный диспансер, где ему бесплатно сделают рентгенографию, томографию.
То есть от момента рождения до смерти государство полностью берет на себя все затраты, связанные с обследованиями и лечением своих граждан от туберкулеза.
В Пензенской области за прошлый год выявлено всего 5 детей с туберкулезом. Сегодня, к счастью, достаточно низкая заболеваемость детей. И, когда начинаешь выяснять, оказывается, что заболевшие дети являются контактными – их ближайшие родственники, которые сами своевременно не обследовались, успели заразить своих детей.
Поэтому мы говорим населению: проходите флюорографию. Вы тем самым не только у себя болезнь своевременно сможете выявить, вы еще и своих детей сможете защитить от последующего лечения.
Лечение от туберкулеза долгое: препараты надо принимать не меньше 6 месяцев. А если имеется лекарственная устойчивость, приходится лечить больных до двух лет. Естественно, это тяжело – 2 года каждый день принимать достаточно большую горсть таблеток.
– Какие вызовы сейчас стоят перед российской фтизиатрией? Какие задачи нужно решить в первую очередь, чтобы достичь прорыва в борьбе с туберкулезом?
– Прорыв уже произошел. За последние 10 лет смертность от туберкулеза в России уменьшилась в 2 раза. Заболеваемость также уменьшилась.
Когда говорим о вызовах, то это туберкулез у больных с ВИЧ. Он становится все более актуальным, потому что число больных ВИЧ не снижается. И здесь мы должны понимать, что это задача не только медиков. Потому что половина ВИЧ-инфицированных – это наркоманы.
Второй вызов – это рост лекарственной устойчивости, которая на сегодняшний день растет.
Одной из причин роста лекарственно-устойчивых форм туберкулеза является то, что часть больных туберкулезом не доводят лечение до конца. В результате микобактерии туберкулеза мутируют, становятся устойчивыми к существующим препаратам. И этими мутировавшими микобактериями больные туберкулезом заражают окружающих.
Поэтому необходимо организовать контролируемую химиотерапию на всем протяжении заболевания и не только в стационаре, но и на амбулаторном этапе. Для этого мы должны уйти от того, что даем препараты на руки больным.
Как это сделать?
Моя идея проста. Надо выделить противотуберкулезному диспансеру машины, посадить за руль медсестер. Они по разработанному маршруту будут ездить по больным, раздавать лекарства и контролировать прием препаратов.
Нужно, чтобы те, кто лечится дома, не ездили за лекарствами в диспансер в общественном транспорте и не подвергали риску заражения других пассажиров.
– Вы являетесь главным фтизиат-ром ПФО, неоднократно инспектировали работу противотуберкулезной службы Пензенской области. Скажите о ней несколько слов.
– Я считаю, что Пензенская область идет в правильном русле. Вы занимаете одно из ведущих мест в Приволжском федеральном округе по результатам борьбы с туберкулезом и находитесь в первой двадцатке по России из 85 регионов.
В Пензенской области за последние годы значительно снизилась смертность от туберкулеза. За 3 последних года распространенность туберкулеза в Пензенской области снизилась в 1,7 раза, заболеваемость подростков уменьшилась в 2 раза, число больных с клиническим излечением увеличилось в 1,8 раза.
Так что результаты работы противотуберкулезной службы Пензенской области налицо.
Другое дело, что коронавирус, к сожалению, в этом году внес свои поправки. По всей стране уменьшилось количество профосмотров. И это может привести к тому, что мы в ближайшие год-два рискуем вернуться к показателям заболеваемости и смертности от туберкулеза 2012 г., то есть можем откатиться на 8 лет назад.
Поэтому, конечно, задача здравоохранения Пензенской области – сохранить те темпы, которые у вас есть, возродить профосмотры. Заодно, может, и коронавирусная пневмония будет выявляться.
Мы же знаем, что есть бессимптомное течение коронавируса, когда человек вроде бы чувствует себя хорошо, а на РКТ – двусторонняя пневмония, которая может привести к смерти.
Население должно понимать: врачи могут помочь только тем, кто к ним приходит. Если люди к врачам не идут, заставить их силой мы не можем. В этих случаях медицина бессильна.
Интервью взяла
Марина МАНУЙЛОВА

Прочитано 256 раз

Уважаемый читатель!

Наверное, если вы дочитали эту публикацию до конца, она вам понравилась. Очень на это рассчитываем.
Верим в то, что сравнительно малочисленная аудитория «Улицы Московской» вместе с тем еще и верная аудитория. Верная принципам открытого и свободного общества.
Открытое общество, одним из элементов которого является справедливая и сбалансированная журналистика «Улицы Московской», может существовать исключительно на основе взаимной ответственности и взаимных обязательств.
Мы бросаем вызов власти и призываем ее к ответственности.
Мы ставим под сомнение справедливость существующего положения вещей и готовим наших читателей к тому, что все еще изменится.
Мы рассказываем о вещах, о которых власть хотела бы умолчать, и даем шанс обиженным донести свою правду.
Но мы нуждаемся в вашей поддержке.
И если вы готовы потратить посильные вам средства для поддержания свободного слова, независимых журналистских расследований, мы потратим ваши средства на эти цели.

Заранее благодарен, Валентин Мануйлов

donate3

Поиск по сайту