Профессия как приговор, или врачей у нас не останется

Напомним читателям, что 10 июня 2020 г. по решению Кузнецкого районного суда Наталья Юрова временно отстранена от должности врача-педиатра участкового педиатрического отделения поликлиники № 1 и по совместительству врача-педиатра приемного отделения.
Отстранения врача добились родители ребенка, который скончался в августе 2019 г. В отношении Натальи Юровой было возбуждено уголовное дело по признакам состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ (ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей).
Следствие пока не закончено, Сергей Евстигнеев и Михаил Краснов, предварительно ознакомившись с предоставленным администрацией больницы постановлением Кузнецкого районного суда о временном отстранении Натальи Юровой от занимаемых должностей, воздерживаются от оценки оснований для данного решения.
Мои собеседники считают своим долгом обратить внимание общества на контекст происшествия, на положение врачей в современной системе российского здравоохранения.
Разговор Сергей Евстигнеев начинает с искренней человеческой эмоции: «В подобных ситуациях есть несколько граней. Первая и главная – то, что умер человек, маленький человек. Смерть близкого человека и меня накалила бы.
Произошла трагедия не только для родителей и родственников, но и для врача. Все доктора знают, как тяжело переживается смерть пациента, как бесконечно себя спрашиваешь и упрекаешь.
Второй аспект – врач, который обвиняется в совершении преступления.
Этот случай мы хотим прокомментировать, потому что он в некотором смысле типичный. Не очень известны такие дела в Пензенской области, но они есть, и не единичные. Есть отстранения, есть условные приговоры.
Как правило, это связано с оказанием экстренной помощи, когда дело происходит ночью, врач один, ему не с кем посоветоваться, диагностические возможности ограничены, документацией некогда заняться, когда уставший, работает на две ставки и т. д.».
Михаил Краснов: «Случай в Кузнецке заставил представить такую картину: педиатр отработала в поликлинике день, приняла пациентов, кого-то посмотрела на дому, потом пришла на дежурство, отработала ночь, потом опять день. Это классический график нашей жизни, я сам так работал не один год. Иногда бывает 10-11 дежурств в месяц. При такой интенсивности работы просто всегда хотелось спать.
Сейчас в Германии в законах закреплено, что врач не может работать в режиме день-ночь-день. У нас сильно уставший врач – норма, но скидки на это не делает никто никогда.
Нехватка участковых кадров поликлинического звена в терапии и педиатрии все еще есть.
В течение последних нескольких лет требования к качеству нашей работы возросли неимоверно. Мы обязаны использовать в работе стандарты оказания медицинской помощи, строго соблюдать все порядки ее оказания, клинические рекомендации и протоколы, выполнять приказы Минздрава, которые регламентируют нашу работу поминутно.
Каждый доктор обязан мгновенно определять заболевание человека и оказывать помощь в соответствии со стандартами, порядками, где все жестко регламентировано.
Если надо выполнить колоссальный объем работ и понятно, что это невозможно сделать, но приходится нести ответственность не только административную, но и уголовную, желающих не будет.
Условия работы настолько сложны, что в первичное звено врачи идут неохотно. Сейчас умные люди переходят в диагностику, где пока не так тревожно.
Я с ужасом отмечаю, что множество умных ребят, закончивших медицинские вузы с отличием, ушли из государственных медицинских организаций на более высокую оплату труда медицинскими представителями и стали продавать медицинское оборудование, медикаменты. От этого наше общество потеряло колоссально».

ПОЗИЦИЯ ВРАЧЕБНОЙ ПАЛАТЫ
Сергей Евстигнеев: «Невозможно описать все действия врача в каких-то стандартах, протоколах.
В Америке шли по этому пути. После того как у них количество стандартов и протоколов превысило, по-моему, 10000 страниц, они перестали этим заниматься. Нереально такой объем в голове держать.
Каждый врач, как и любой другой специалист, перечислит случаи из своей практики, когда ошибался. Эта проблема всегда будет. Но наши ошибки связаны с человеческой жизнью, важнее которой ничего нет.
Врачебная палата создана для защиты профессиональных интересов медицинских работников. И принципиальная позиция руководителя нашей организации Леонида Рошаля не в том, что врач не должен отвечать за свои ошибки, а в том, что врач не должен сидеть в тюрьме за непреднамеренное причинение вреда.
Другое дело, если врач был пьян или в состоянии наркотического опьянения, то есть если очевидна вина врача, грубо нарушены правила.
С самого начала работы Национальной медицинской палаты обсуждались случаи, схожие с кузнецким.
Следствие и суд – этапы неизбежные. Если вина явная, например работа в состоянии опьянения, врач должен быть отлучен от профессии, понести наказание.
Если ошибка непреднамеренная, она должна рассматриваться в рамках экономической ответственности, решаться через денежные компенсации и разбираться внутри врачебного сообщества в отношении врача.
Каждый случай должен сопровождаться независимой медицинской экспертизой врачебного сообщества. Не каких-то нанятых и не очень квалифицированных людей. Именно врачебное сообщество должно высказывать мнение, выносить экспертное решение.
Наша организация имеет право на передачу ей государственных полномочий, мы считаем, что вся независимая медицинская экспертиза должна проводиться в рамках деятельности Национальной медицинской палаты.
Эти процедуры отработаны во всем мире. Экспертиза будет обезличенной: не будет проводиться в том же регионе, эксперты не будут знать ни места, ни фамилий фигурантов. Предвзятости точно не будет.
Наши врачи абсолютно беззащитны перед исками о взыскании, как правило, они люди небогатые.
Есть профессионально организованная при Врачебной палате Подмосковья юридическая консультация. Но там очень дорого. Любой квалифицированный юрист – это серьезные деньги.
Наталья Юрова работает с пензенскими адвокатами, но и на это у нее нет никаких накоплений. Из фонда Врачебной палаты мы выделяем ей 90 тыс. рублей.
Мы обычно никому деньгами не помогаем, средства наши небольшие, но Наталье Юровой решили выделить эту сумму. Возможно, она что-то не так сделала, в этом разберутся. Но не должны такие люди сидеть, находиться в местах лишения свободы.
Добросовестней педиатров я вообще никого не знаю, это ответственнейшие люди, причем с детской душой, только такие могут долго трудиться на своем месте.
Понимаю, что людям по большому счету все равно, уставший доктор или нет, он все должен на 100% выполнить. Но этого не будет никогда ни в одной стране. Человек не машина, будут ошибаться, будут случаи смерти.
Говорить пациентам «будьте добрее к врачам», конечно, наивно. Но на то и государство, чтобы эмоциональный пик, который сейчас в Кузнецке, преодолевать в правовых рамках.
Закон должен быть гуманным не только по отношению к пациентам, но и по отношению к врачам. Обществу это надо.
Если и дальше ужесточать обстановку вокруг врачей, они просто исчезнут и не будут появляться другие, потому что таких случаев стало очень много. Просто люди не захотят идти в профессию, где огромные риски. Те же деньги можно получить проще: меньше учиться, меньше работать».

НЕМНОГО О МИРОВОМ ОПЫТЕ
Сергей Евстигнеев: «В Америке десятки тысяч врачебных ошибок. По-моему, там около 30% смертей пациентов связано именно с врачебными ошибками. Они все досконально разбирают, в отношении свободы врачей мягче приговоры, там практикуют серьезные денежные компенсации родственникам. Есть страховые компании, где застрахованы жизни, и страховые компании, в которых застрахованы риски врачей. Вот между ними и происходит противоборство сторон.
Врачи спокойно работают. Это не значит, что они не боятся ошибок: если их будет много, тебя просто на работу никто не возьмет.
Уровень жизни врачей в Америке и Европе значительно выше, чем у нас. Они могут себе позволить откладывать на случай, требующий финансовой ответственности. Даже африканские страны своим врачам хорошо платят, иначе те уедут».
Михаил Краснов: «Великий нейрохирург Генри Марш в своей книге «Призвание» отдельную главу «Адвокаты» посвятил своим ошибкам и правоприменительной практике.
В настоящее время за то, о чем он честно и безбоязненно рассказал, врачей в России привлекают к уголовной ответственности. Например, будучи молодым хирургом, он оставил инородное тело – тампон при операции на позвоночнике, два раза пропустил серьезные послеоперационные инфекции.
Еще чем интересен опыт Генри Марша. Английское королевство, разбирая разные модели оказания медицинской помощи, решило, что лучшей моделью является государственная. То есть та, что была в Советском Союзе. Они до сих пор считают ее лучшей.
А страховую медицину, американскую, с которой он очень хорошо знаком, Генри Марш считает воплощением зла.
Там пациенту оказывают самые дорогостоящие, то есть выгодные, услуги. А потом сильные юристы сделают невозможное, чтобы отнять эти деньги у семьи. Большая часть банкротств США происходит вследствие непомерных медицинских счетов.
Самое страшное, если рождается ребенок с медицинской проблемой – никто не будет его страховать. Семья обязана будет оказывать медицинскую помощь, но она не сможет оплачивать эти счета.
Генри Марш описывает, как при судебных разбирательствах состязались юристы со стороны пациента, страховой компании и клиники, и иногда клиника выплачивала колоссальные суммы по издержкам.
Но это никоим образом не касалось работы, об этом даже не упоминается, доктора продолжают спокойно работать.
Англичане с удовольствием работают в государственной системе здравоохранения, где есть свои минусы: недостаточность средств, неидеальные бытовые условия.
Доктора защищены от невозможной вещи – судебного преследования за свою профессиональную деятельность, конечно, при условии, что они не совершают нечто асоциальное».

ЗАЛОЖНИКИ СИСТЕМЫ
Михаил Краснов: «Наш врач отвечает сегодня абсолютно за все. При этом подразумевается, что для выполнения стандартов, порядков, клинических протоколов и соблюдения временных промежутков ему предоставлено все необходимое.
В нормативных актах указано, что пациенту должен быть поставлен диагноз при поступлении, сделано обоснование клинического диагноза, план лечения, предусматриваются очень жесткие сроки проведения инструментальной и лабораторной диагностики.
Например, на проведение рентгена или томографии отпускается 40-60 минут. Если сразу поступило несколько пациентов, то для кого-то стандарт или порядок не удастся выполнить по срокам или по объемам.
Никогда дискуссии объема инфузионной терапии или лекарственной не являлись предметом уголовного спора. Сегодня мы видим шквал дел, когда по заключению экспертов доктора, работающие обычно за двоих и не имеющие ни физических сил, ни времени размышлять над пациентом и выполнить в полном объеме требования современной нормативно-правовой базы, оказываются заложниками и главными виновными в этой ситуации.
В жестких рамках страховой медицины в тарифе ОМС денег на образование медицинских работников недостаточно.
Недостатки работы доктора всегда были предметом разбирательства врачей. Мы еженедельно проводим разборы в случае смерти пациента, мы ведем дискуссии по подбору лечебно-диагностических мероприятий.
Грустно, что сейчас это быстро становится не предметом научной дискуссии, а причиной уголовного преследования.
Сегодня есть страшный момент: любое так называемое ятрогенное осложнение может рассматриваться как ятрогенное преступление.
То есть, если вследствие оказания медицинской помощи возникло осложнение, это будет разбираться на самом серьезном уровне и человек может быть привлечен к уголовной ответственности. Такого нет в мире, здесь мы впереди планеты всей.
Буквально на днях наш главный нейрохирург детского возраста профессор Горелышев рассказывал о гидроцефалии, частой врожденной патологии у деток, требующей нейрохирургической операции.
Частота нагноений систем, которые мы имплантируем пациентам, специальные трубочки, которые отводят излишек спинномозговой жидкости, составляет 6,4% во всем мире, в головном НИИ так же.
У нас обычно это интерпретируется как «грязными руками инфекцию занесли». Наши коллеги из головного НИИ им. Бакулева недавно публично оправдывались по случаю, когда у ребенка была тяжелейшая септикопиемия. Причиной тяжелого инфекционного процесса, развившегося после сложной операции, оказалась кишечная палочка. Только головное НИИ смогло доказать, что генетически эта палочка не соответствует той флоре, которая живет у них в институте.
Вот насколько серьезно и сложно сегодня оправдываться российским докторам. Посмотрев на опыт коллег, доктора просто будут скрывать ошибки всеми способами. А в таком случае не будет ответа на важнейшие вопросы: кто виноват, почему это случилось и что делать, чтобы этого не было.
Результатом будет нехватка специалистов, неглупые люди и представители врачебных династий, выбирая специальности, будут уходить от рисков.
Ни один частник не будет работать с проблемными пациентами, это нерентабельно. Частник оказывает медицинские услуги, а мы – медицинскую помощь.
Прессинг ответственности медработников за медицинские ошибки был бы справедлив, если бы шли мероприятия, которые повышали бы оценку труда медработников и обеспечили непрерывное качественное и комфортное последипломное образование».

РЕСУРСЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Сергей Евстигнеев: «Мы свой ресурс исчерпали уже – советских врачей, их детей и внуков.
Если с завтрашнего дня врачам серьезно будет повышена заработная плата и несколько лет это будет реально сохраняться, то есть люди поймут, что это будет всегда, тогда лет через пять родители умненьких детей отдадут их на первые курсы медицинских вузов, оттуда они лет через шесть выйдут и года три будут обучаться в ординатуре.
Получается, гипотетически лет через 15 мы можем начать массово получать первых перспективных молодых врачей.
При нынешнем уровне зарплаты можно поднять уровень врачей, если дать возможность сельским детям пойти в медицину. Найти талантливых, классе в восьмом их забрать в город, в специализированную школу-интернат, платить им стипендию, после чего они пойдут в медицинский вуз.
Стипендия обязательна, потому что многим семьям не по карману послать ребенка в Пензу и содержать его здесь. С такими ребятами заключался бы контракт, по которому они лет десять должны отработать.
Думаю, это реально. Мы постоянно говорим о необходимости подобных мер на наших конгрессах. Но такая работа, такое образование должно быть государственным приоритетом.
У нас в стране врачам все время неспокойно. То война, то перестройка, то оптимизация, то кризис. Нам бы лет 50 более-менее спокойной жизни, у нас бы все расцвело, лучше всех было бы.
Люди у нас хорошие, неиспорченные, с принципами, с моралью. Это наше серьезное преимущество перед всеми в мире. Нам бы стабильность и зарплаты достойные без сверхнагрузок.
Нельзя соотносить судьбу врача и смерть пациента. Бесценность того и другого очевидна. Общество что-то должно прощать врачам, если они сделали все, что могли».
Интервью взяла
Екатерина КОМОВСКАЯ